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疾病營養支持-糖尿病

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:3447

一、背景

糖尿病是一組由于胰島素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。全球約有2億人患糖尿病,且呈逐年增加趨勢。糖尿病患者存在葡萄糖、脂質及蛋白質代謝異常。在外傷、手術、感染等創傷應激狀態下,機體分解代謝明顯,重者可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發癥,因此在治療糖尿病時應重視對患者提供恰當的營養支持。糖尿病患者營養治療的主要目的是使其達到并保持血糖濃度盡可能接近正常,并減少或治療慢性并發癥。為達到此目的,臨床上對于接受營養支持的糖尿病患者應強調血糖控制的重要性。

急性疾病時糖尿病患者營養支持原則與非糖尿病患者無區別,但應考慮患者特有的代謝特點和床旁血糖監測問題。疾病或創傷所致的應激反應是引起高血糖和胰島素抵抗的原因。急性疾病時,通常非胰島素依賴的2型糖尿病患者可能需要胰島素治療,而胰島素依賴的1型糖尿病患者可能需要比平時更多的胰島素。

糖尿病患者的營養治療應該實施個體化方案,同時要考慮患者飲食習慣、疾病代謝狀況、預期治療目標。代謝指標的相關檢測(包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重和腎功能)對于個體化方案的制定以及幫助患者改善預后有指導意義[1]。

二、證據

英國糖尿病研究小組的調查發現,按英國糖尿病協會(BDA)所推薦的糖尿病營養攝入標準,糖尿病組中52%的患者存在能量攝入不足,19%的患者為低體重[2]。Vandewoude MF等的前瞻性隨機對照研究表明,在需要管飼喂養的營養不良患者中,糖尿病是導致死亡的一個危險因素[3]。2005年,Marinos E等的Meta-分析表明,在老年人及合并腎衰或神經機能紊亂的糖尿病患者中存在營養不良。營養不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更難控制;營養不良增加了糖尿病患者受壓后褥瘡或潰瘍的發生且傷口難以愈合;營養不良還可造成全身機能的下降。使用糖尿病適用型配方的腸內營養制劑有助于預防這些并發癥[4]。

一般認為糖尿病或應激性高血糖患者使用營養支持的適應癥與非糖尿病患者沒有區別[5] [6]。

由于各種原因不愿或無法進食,以及因分解代謝亢進而需增加營養素、能量攝入,均會影響糖尿病患者的營養狀況并對不利于血糖控制 [7]。與腸外營養相比,腸內營養較少引起高血糖反應[8]。絕大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化道功能,因此,營養支持途徑應首選腸內營養[9]。

糖尿病患者的腸內營養治療與非糖尿病患者是有差別的。糖尿病患者應用普通腸內營養制劑,可出現血糖水平增高。但胰島素配合治療和調整營養液給予方式(持續緩慢輸注),通常能夠達到有效控制血糖的目的[10]。對于“糖尿病適用型”腸內營養制劑的作用,2005年的一篇系統評價(共納入研究23個,樣本量784例)發現,“糖尿病適用型”腸內營養配方有利于血糖控制[4]。

危重病患者,即使以往無糖尿病病史,也常常出現高血糖和胰島素抵抗。有RCT證據表明,強化胰島素治療(將血糖嚴格控制在4.46.1mmol/l)有助于減少并發癥和改善臨床結局[11]。糖尿病患者進行營養治療時,血糖的控制尤其重要。糖尿病患者在腸外營養支持時所引起的高血糖癥需要胰島素治療 [9]。減少腸外營養相關的高血糖的另一策略是避免能量攝入過量。有隨機對照研究發現,“允許性低攝入”在接受大手術后應激性高血糖患者中短期應用較傳統的“標準PN”,其血糖水平更低,胰島素使用量明顯減少[12]。

三、推薦意見

1.     糖尿病患者存在營養不良風險,應進行營養指標檢測和營養評估。糖尿病或應激性高血糖患者使用營養支持的適應癥與非糖尿病患者無區別。(D

2.     經口攝食不足或不能經口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者,首選腸內營養。(A

3.     在血糖監測和血糖控制穩定的情況下,一些非糖尿病腸內營養配方可用于糖尿病患者,但要避免過量過快地提供糖類,應予緩慢持續給予,有條件時,最好選用腸內營養泵緩慢持續滴入。(C

4.     對于需要腸內營養支持的糖尿病患者,有條件時,可選用糖尿病適用性腸內營養制劑。(A

5.     給予糖尿病患者營養支持時,應嚴密監測血糖,根據血糖變化,調整營養液輸注速度及胰島素的用法與用量。(A

6.     對于合并糖尿病的術后患者,如果需要PN支持,推薦采用“允許性低攝入”方案。(B

參考文獻

1.      American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles and Recommendations for the Management of Diabetes and Related Complications. American Diabetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. [J]  J Am Diet Assoc.  2002 ; 102(1):109-118.

2.      Benbow SJ, Hoyte R, Gill GV. Institutional dietary provision for diabetic patients. [J] QJ Med 2001, 94: 27-30.

3.      Wandewoude MF,Paridaens KM,Suy RA,et al.Fibre-supplemented tube feeding in the hospitalised elderly[J].Age Ageing. 2005; 34(2):120-124.

4.      Elia M, Ceriello A, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes. [J] Diabetes Care. 2005; 28: 2267-2279.

5.      Coulston AM. Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus. [J] Curr opin clin Nutr Metab Care. 2000; 3(1): 11-15.

6.      McMahon MM. Management of parenteral nutrtion in acutely ill patients with hyperglycemia . [J] Nutr clin Pract. 2004.19(2): 120-128.

7.      Swift CS, Boucher JL. Nutrition therapy for hospitalized patient with diabetes. [J] Endocr Pract. 2006; 12[Suppl 3]: 61-67

8.      Schrezenmeir J. Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients [J]. Clinical Nutrition. 1998; 17 ( Suppl 2) : 26-34.

9.      吳國豪,糖尿病患者的營養支持[J].腸內與腸外營養,2003,10(3)188-190.

10.   Sobotka L. Nutritional support in neonatology. Basics in Clinical Nutrition.3rd edition. Galen.Semily (Czech Repiblic). 2004. 425-439

11.   Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. [J] N Engl J Med. 2001; 345(19):1359-1366.

12.   毛一雷, 盧欣, 桑新亭, .外科術后患者允許性攝入不足的前瞻、隨機、對照臨床研究. [J]中華普通外科雜志.2005; 20(10): 612-615.

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