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疾病營養支持-神經系統疾病與營養支持

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2518

一、背景

神經疾病的營養障礙問題很普遍,意識障礙、精神障礙、神經源性嘔吐、神經源性球麻痹、神經源性呼吸衰竭、以及嚴重并發癥的患者均可影響營養代謝功能?赡苡袪I養風險(nutrition risk),也可能引起營養不良,從而加重原發疾病,增加并發癥,影響結局(outcome)。因此,針對神經疾病患者的治療應包括改善營養代謝狀態,合理實施營養支持。

二、證據

腦卒中

2005FOODFeed Or Ordinary Diet臨床研究為急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內營養提供了有力的證據。這是多中心、隨機對照研究[1,2]。整個研究分階段進行。2003FOOD試驗第一階段研究結果發布。納入急性腦卒中患者3012人,追蹤2955人(98%)。入院時收集患者營養狀況和其他臨床結局預測指標,6個月后對其生存和神經功能狀態(改良Rankin評分,MRS)進行評估。結果腦卒中后營養正常者占74%2194人),其中445人(20%)死亡;營養不良患者占9%275人),其中102人(37%)死亡,死亡率的比值比(odds ratio,OR)為2.32,95%可信區間(confidence interval,CI1.78~3.02;調整年齡、既往卒中后功能狀態、以及本次卒中嚴重程度后,雖然數據稍有變化,但OR仍為1.82,95% CI1.34 ~ 2.47。提示腦卒中患者合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素。此外,營養不良患者在住院期間更易并發肺炎或其它部位的感染,以及胃腸道出血;谏鲜鼋Y論,又進行了第二階段,即評價不同營養支持策略的隨機對照研究。

2005FOOD臨床研究第二階段研究結果發布。該研究自1996年開始,至2003年結束,歷時7年。納入15個中心、83家醫院的859名患者。該研究包括兩個部分:腦卒中伴吞咽障礙患者早期(7天內)腸內喂養與延遲(7天后)腸內喂養(給予必要的腸外碳水化合物)隨機對照研究,研究納入15個中心、83家醫院的859患者,6個月后早期腸內喂養患者絕對死亡危險比延遲腸內喂養患者減少5.8%,95% CI-0.8 ~ 12.5,P=0.09;死亡和不良結局(改良 Rankin 評分為3-5)的絕對死亡危險減少1.2%,95% CI-4.2 ~ 6.6,P=0.7。腦卒中伴吞咽障礙患者經皮內窺鏡胃造口(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG)途徑喂養與鼻胃管(Naso-Gastric tube,NGT)途徑喂養的隨機對照研究,研究納入11個中心、47家醫院的321患者,6個月后發現PEG途徑喂養的117例患者絕對死亡危險比鼻胃管喂養的115例患者增加了1.0%,95% CI-10.0 ~ 11.9,P=0.9;死亡或不良結局(改良 Rankin 評分為3-5)的絕對死亡危險增加7.8%,95% CI0.0 ~ 15.5,P = 0.05。第二階段研究結果提示:腦卒中伴吞咽障礙患者進行早期腸內營養可能減少病死率,但因不良預后患者比例增加而消費金額增加;早期PEG喂養策略未得到支持,因其可能增加結局不良危險。因此,該研究所提供的證據是腦卒中伴吞咽障礙患者盡早(7天內)給予腸內喂養,如果腸內喂養需要持續2~3周則最好選擇鼻胃管途徑,除非具有很強的PEG指征。

以前的資料有不同的意見,可與2005FOOD臨床研究結果比較。1999年發表的腦卒中伴吞咽困難患者(急性或亞急性,3個月之內)腸內營養支持Cochrane系統評價 [3],比較了PEGNGT兩種喂養途徑。其中1RCT研究納入49位患者,結果提示PEG途徑喂養(發病14天內)可降低病死率,OR0.28,95%CI 0.09~0.8[4]。1RCT研究納入30位患者,結果提示PEG途徑喂養可改善營養狀況,如體重(Weighted Men Difference, WMD +4.1 kg,  95% CI -4.3 ~ +12.5)、中臂圍(WMD +2.2 cm,95% CI -0.5 ~ +4.9)和血清白蛋白(WMD +7.0 g/l, 95% CI +4.9 ~ +9.1[5]。 該系統評價納入的研究之間存在異質性,且研究樣本量均較小,因此,FOOD研究的證據強度顯然較高。

外傷性腦損傷

2005年一份Cochrane系統分析為外傷性腦損傷什么時間開始營養支持和通過什么途徑給予營養支持提供了證據[6]。兩個問題均以結局,如死亡、殘疾(disability和并發癥作為臨床終點判定。首先是外傷性腦損傷早期(7天內)營養支持還是延遲(7天后)營養支持的分析,結果7個隨機對照研究的284名患者早期營養支持的死亡相對危險(relative risk,RR0.67,95%CI 0.41 ~ 1.07;其中3個隨機對照研究早期營養支持的死亡和殘疾RR0.75,95% CI0.50 ~ 1.11。從而提示早期營養支持可提高外傷性腦損傷患者生存率,降低殘疾率。另一是外傷性腦損傷腸外營養還是腸內營養支持的分析,結果5個隨機對照研究的207名患者腸外營養支持的死亡RR0.66,95%CI0.41 ~ 1.07;2個隨機對照研究腸外營養支持死亡和殘疾的RR0.69,95%Cl 0.40 ~ 1.19。從而提示,早期腸外營養支持有提高外傷性腦損傷患者生存率,降低殘疾率的趨勢。

癡呆

癡呆患者存在營養攝入不足(食欲減退、經口攝入不足或根本不會進食)和能量消耗增加(難以控制的活動)兩方面的問題。特別是晚期癡呆患者常常因吞咽困難而需要腸內營養支持。2003年一項Alzheimer患者營養狀況的前瞻性研究,納入患者479例,應用微型營養評估(Mini Nutritional Assessment,MNA)量表評估患者的營養狀況,并根據評估結果分為3組,第1組包括22例營養不良患者(MNA=17),第2組包括166例營養不良危險患者(17MNA24),第3組包括291例營養正;颊(MNA=24)。評估的同時記錄神經精神量表(NPI)評分、Zarit照料者負擔問卷評分和MMSE評分。進一步分析顯示:營養不良患者伴隨低MMSE評分(P0.001)、高NPI評分(P0.001)和照料者高應激評分(P0.001),營養不良危險亦與NPI評分和Zarit照料者負擔評分相關(P0.001)。結論是營養不良的發生與癡呆嚴重程度相關[17]。2004年一項癡呆患者營養狀況的前瞻性研究,納入癡呆患者231例,觀察患者體重指數(BMI, kg/m2)和7年死亡率。結果發現108BMI2352%),這些患者與7年死亡風險增加有關(OR3,95% CI1.3~ 6.7[18]。2006年一項AD患者營養狀況的斷面研究,納入癡呆患者77例,結果發現不同程度癡呆患者體重指數、上臂脂肪及瘦體組織的差異均具有統計學意義(分別為P=0.001,P=0.000,P=0.000)。結論是AD早期患者的營養狀況便已受到影響[19]。上述3項研究提供了癡呆患者存在營養不良或營養不良危險,并須給予營養支持的證據。

1990年至20004項研究中3項提供了癡呆患者需加強腸內營養支持證據。1990年一項非隨機對照研究,納入52例癡呆患者,分為管飼喂養組和口服飲食組。1年后管飼喂養組體重增加(48%)明顯高于對照組(17%),兩組比較具有統計學意義(P0.01[7]。另兩項隊列研究并未得出相似結果,2000年的前瞻性隊列研究,納入150癡呆患者,經PEG途徑腸內喂養,1年后患者體重和營養狀況均無明顯變化[8];2001年的前瞻性多中心隊列研究,納入122癡呆患者,分別經PEGNGT兩種途徑腸內營養,6個月后PEG組患者生存率增加,(HR 0.41,95% CI 0.22 ~ 0.76,P=0.01),但營養狀況改善無明顯差異[9]。2000年一項針對嚴重認知功能障礙腸內營養支持隊列研究結果提示,與非管飼喂養相比,管飼喂養一年患者死亡風險降低(RR0.71,95%CI 0.59 ~ 0.86),提示管飼喂養可延長患者生存時間[10]。

2002年有2項研究提供癡呆患者需加強經口營養支持的證據。一項為隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入42例在老年療養所生活的癡呆患者。研究組經口補充含多種營養素液體,對照組經口補充安慰劑。3個月后研究組患者體重比對照組增加2.2 kgP=0.03[11]。另一項為非隨機對照研究,納入38例癡呆患者,分為經口補充液體營養組和經口補充安慰劑組。6個月經口補充液體營養組患者體重增加3.4 kg,而對照組無明顯變化(P=0.001 [12]。兩項研究均證實經口補充營養可增加癡呆患者體重。

腸內喂養途徑選擇(NGTPEG

1992年至20013項關于腦卒中、癡呆、帕金森氏病、抑郁癥和癲癇等神經疾病伴有嚴重神經性吞咽困難患者的長期腸內營養支持研究中,均為RCT,1992Baeten C的研究納入90例吞咽困難患者,分為PEG喂養組和NGT喂養組,比較兩種方式的操作成功率及護理方便性。結果發現PEG組治療失敗率低,46例患者中8例因各種原因中斷喂養,PEG組無一例發生,護理人員更易操作[13]。1992Park RH等的研究納入40例嚴重神經性吞咽困難患者,分別給予PEGNGT喂養,結果在喂養期間PEG組完成處方量93%,NGT55%,兩組比較具有統計學意義(p 0.001=;PEG組體重增加1.4 kg,NGT0.6 kg,兩組比較差異顯著(p0.05=,結論是需要長期腸內營養支持的患者PEG途徑是更好的選擇[14]。2001年的前瞻性非隨機對照研究,納入122例非急性的嚴重神經性吞咽困難患者,分別給予NGTPEG腸內喂養,6個月后PEG組生存率高(HR 0.41,95%CI 0.22~0.76; P=0.01),拔管率低(HR0.17; 95% CI 0.05~0.58),誤吸發生率低(HR0.48; 95% CI 0.26~0.89),結論是需長期腸內營養的非急性期患者,選擇PEG喂養可改善患者生存率、減少誤吸發生率和提高耐受性[15]。上述三項研究的共同結論是長期腸內營養支持選擇PEG途徑優于NGT,前者能保持營養物質攝入充足,維持患者良好營養狀況,且操作失敗率低;后者置管率高。

19961項急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內營養支持研究,為前瞻性隨機對照研究,納入30例急性腦卒中伴有吞咽困難患者,早期(發病14天內)給予NGTPEG喂養,6周后PEG組死亡率12%,NGT57%,兩組比較差異顯著(p<0.05);PEG組成功率100%,NGT79%。結論是急性腦卒中伴有吞咽困難患者應予早期PEG喂養[16]。

推薦意見

1.      腦卒中急性期合并吞咽困難患者,推薦7天內開始腸內營養(A),推薦鼻胃管喂養(A)。外傷性腦損傷患者推薦早期(7天內)腸外營養支持(A)。

2.      癡呆早期患者推薦加強經口營養支持(C)。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(B)。

3.      任何原因引起的神經性吞咽困難患者(包括腦卒中所致),短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養;長期吞咽困難(超過1個月)推薦PEG喂養(A)。

4.      任何原因引起的昏迷患者,短期(1個月以內)昏迷推薦鼻胃管喂養;長期(超過1個月)昏迷(如持續性植物狀態)推薦PEG喂養(D

參考文獻

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