疾病營養支持-心血管疾病

一、背景

隨心血管疾病發病率上升，心功能不全在心臟科和ICU中越來越常見。由于攝入不足、對營養支持的忽略以及心源性惡病質，營養不良在心功能不全患者中并不少見^[1]。有研究表明，營養不良對于心功能不全患者結局是有影響的，而早期進行的代謝和營養支持能促進由心臟缺血后發生心功能不全患者的康復。通過對代謝底物的調節，心肌的缺血再灌注損傷可以部分被營養支持所減輕。

二、證據

胰島素－葡萄糖－鉀（極化液）輸注在減少心肌對游離脂肪酸的攝取、促進心肌細胞ATP合成、降低體外循環患者的血乳酸水平及改善冠脈功能方面均有作用^[2]。但上述在動物和人體研究中發現的有益機制，卻并未很肯定的與臨床結局的改善相聯系。如對改善心臟術后患者臨床結局而言，極化液并未在臨床研究中表現出顯著的作用^[3]。

n-3脂肪酸所具有的改善脂代謝，為內皮細胞提供營養及在免疫調節方面的作用，使其最近得到越來越多的關注。已有大樣本臨床調查肯定了它對于預防心血管病事件和降低冠心病發生率方面的肯定作用，但對于在急性心功能不全及心臟術后患者中的應用，尚少研究^[4,5]。此外，包括谷氨酰胺、�；撬岬仍趦鹊拇�謝調節物質，也已有研究提示可能對急性心功能不全有所作用^[1]。

已有的臨床證據表明，急性心功能不全患者能夠耐受腸內營養，且連續緩慢的十二指腸或小腸喂養并不增加靜息能量消耗^[6,7]。對于多數患者，可能需要聯合應用腸外和腸內營養，以達到熱量和氮攝入的目標^[1]。

然而，需要指出的是，檢索發現，目前比較缺乏對心臟疾病中各種營養治療進行評價的臨床研究，尤其是隨機，有對照的研究。

三、推薦意見

1.   對于存在心功能不全、心源性惡液質及接受體外循環手術的患者，應常規進行營養風險篩查。（A）

2.   對有營養風險的患者，應進一步進行營養評定，并制定營養支持計劃。（B）

3.   極化液可用于有心功能不全及接受體外循環手術的患者。（D）

4.   心血管疾病患者，不常規推薦使用腸外營養（D）。

5.   需要營養支持的患者，若腸道有功能，優先使用腸內營養（D）。

參考文獻

1.      Piku J, Sharpe MD, Lowndes R, et al. Degree of preoperative malnutrition is predictive of of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients. Transplantation. 1994, 57: 469-472.

2.      Berger MM, Mustafa I. Metabolic and nutritional support in acute cardiac failure. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003,6: 195-201

3.      Kjellman UW, Bjork K, Dahin A, et al. Insulin (GIK) improves myocardial metabolism in patients during blood cardiplegia. Scan Cardiovasc J, 2000, 34: 321-330

4.      Lell AWA, Nielsen VG, McGiffin DC, et al. Glucose-insulin-potassium infusion for myocardial protection during off-pump coronary artery surgery. Ann Thorac Surg, 2002,123: 1120-1124

5.      Bang HO, Dyerberg J. Plasma lipids and lipoprotein in Greenlandic west coast Eskimos [J]. Acta Med Scand, 1972,92(1): 85-95

6.      Wahle KW, Rotondo D. Fatty acids and endothelial cell function: regulation of adhesion molecule and redox enzyme expression [J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1992, 2(1): 109-115.

7.      Heymsfield SB, Casper K. Congestive heart failure: clinical management by use of continuous nasoenteric feeding. JPEN, 1994,18:409-416