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疾病營養支持-肝移植

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2236

一、背景

肝移植的主要適應癥是終末期肝病,這些患者多數伴有營養不良。一項回顧性研究發現,79%的肝移植術前患者存在營養不良。營養不良能導致呼吸機輔助呼吸時間延長、ICU監護時間延長和總住院時間延長、總住院費用增加、氣管切開率增加、并發癥發生率和手術后死亡率增加,從而影響肝移植結局[1]。而肝移植術后遠期的一些慢性病理過程,如肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病和骨質疏松癥等都與飲食有關。所以應當在肝移植圍手術期和術后遠期的不同階段進行營養指標檢測和營養狀況評估,并結合患者具體情況制定個體化的營養干預方案,對從整體上改善肝移植結局具有重要臨床意義。

二、證據

肝移植術后營養支持的意義及給予途徑:

隨機對照研究表明,肝移植術后營養支持組在機械通氣時間和ICU監護時間方面優于非營養支持組[2]。與PN組相比,肝移植術后12小時開始管飼者,氮平衡和手握力恢復速度顯著增快,細菌感染和病毒感染率顯著降低,住院費用減少 [3-5]。

肝移植術后熱卡和營養素供應量

靜息能量消耗的測定結果顯示,肝移植術后兩周內的能量消耗逐漸增加,較基礎能量消耗增加20~27%6-8。。肝移植術后1~4天內日尿氮排出量為14.4~24.6g,推薦蛋白質補給量為1.5~2.0g/kg.d。

肝移植后腸內營養制劑類型

肝移植術后給予整蛋白型腸內營養制劑是適宜的[2,3,7]。 與標準配方對比,含益生菌(如乳酸桿菌)的高纖維制劑能顯著減少感染性并發癥的發生[9]。

腸內營養與他克莫司

隨機對照研究表明,在服用他克莫司前后中斷EN給予與持續不間斷給予EN對他克莫司的吸收和血藥濃度無影響[10]。

肝移植術后常見的營養代謝并發癥和營養干預方案

由于肝臟功能的改善、食欲增加和免疫抑制劑的使用,肝移植1年時體重平均增長6.5kg11、肥胖的發生率為10.9%18.2%12,高膽固醇血癥的發生率為4313,高血壓的發生率為6781%11,14],糖尿病的發生率為9[15]。另有研究發現肝移植術后骨質密度較術前明顯降低[16]。

肝移植術后早期營養支持的主要目的是維護腸屏障功能、減少并發癥發生、促進創傷修復。而術后遠期營養方案調整的意義在于防治一些與營養和代謝有關的慢性病理過程[1720]。依活動量大小調整熱量攝取以維持健康體重。研究表明,在不增加激素劑量時,按1.0g/kg供給蛋白質即可滿足機體需求。飲食中碳水化合物供能應當占總熱量的5070%,需要包括多糖而限制單糖。脂肪供能比例應控制在30%以下,以防治肥胖、脂肪肝和高脂血癥?刂柒c鹽攝入在6g以下,有助于防治高血壓。建議每天攝取鈣鹽10001500mg,如果有發生骨質疏松的高風險因素存在,就應當補充雌激素和維生素D。因為環孢素ACsA)能引起鎂和磷的消耗增加,所以應定期檢測血清鎂和磷濃度,必要時給予相應補充。 CsA FK506能引起血鉀升高,必要時應限制飲食中要鉀鹽攝入。目前缺乏關于肝移植后對維生素和礦物質需求量的研究報告,建議補充基礎量的復合維生素和礦物質。

營養不良和營養過剩都會影響肝移植結局,臨床營養干預在肝移植的每個階段都是必要的,各階段合理的營養干預必將對移植結局產生有益的影響。盡管飲食指導對于肝移植后患者的健康維持和遠期存活是非常重要的,但許多患者并不順從。經常組織患者進行相關知識宣傳和教育以提高其依從性是非常必要的[21]。 

三、推薦意見

肝移植術后只要生命體征穩定即可開始營養支持。(A

不能聞及腸鳴音不是肝移植術后經腸管飼的禁忌癥。(C

給予營養支持時,優先考慮腸內途徑,對腸內途徑不能滿足營養需求(不足需求量的60%)者,輔以腸外營養。C

給予腸內營養時,首選經口營養補充,如胃蠕動尚未恢復,則給予經腸道管飼。(C

限于腸道的耐受能力,管飼開始時速度要慢(1020ml/h),依耐受情況逐漸加快。(C

從管飼到經口飲食的過渡過程中,管飼可以定時給予;颊吣芙浛跀z取目標營養量的2/33/4時可停用管飼。(D

對于大多數肝移植患者給予整蛋白制劑是適宜的,但在EN啟動階段宜將制劑稀釋。(C

對于術前有肝性腦病者,在術后早期給予富含支鏈氨基酸制劑。(A

推薦肝移植后給予含益生菌(如乳酸桿菌)的高纖維EN制劑(B)。

服用他克莫司前后不需中斷腸內營養給予(B)。

活體移植時,供體的營養支持原則同與接受腹部大手術者(C)。

對肝移植術后患者進行長期的營養狀況檢測和飲食指導。(C

參考文獻

1.   Reilly J, Mehta R, Teperman L, et al. Nutritional support after liver  transplantation:a randomized prospective study. J Parenter Enteral Nutr,1990,14: 38691.

2.   Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, et al. Early enteral nutrition support in patients  undergoing liver transplantation. J Parenter Enteral Nutr, 1995,19:43743.

3.   Wicks C, Somasundaram S, Bjarnason I, et al. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition after liver transplantation. Lancet,1994,344:83740.

4.   Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early enteral feeding compared with parenteral reduces postoperative septic complications: The result of a meta-analysis. Ann Surg,1992,216:172-183.

5.   Plevak DJ, Dicecco SR, Wiesner RH, et al. Nutritional support for liver  transplantation: identifying caloric and protein requirements. Mayo Clin Proc, 1994,69:225-230.

6.   Delafosse B, Faure JL, Bouffard Y, et al. Liver transplantation-energy expenditure,nitrogen loss, and substrate oxidation rate in the first two postoperative days. Transplant Proc,1989,21:2453-2454.

7.   Shanbhogue RLK, Bistrian BR, Jenkins RL, et al. Increased protein catabolism without hypermetabolism after human orthotopic liver transplantation. Surgery,1987,101:146-149.

8.   O'Keefe SJ, Williams R, Calne RY. "Catabolic" loss of body protein after human liver transplantation. BMJ,1980,280:1107-1108.

9.   Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002;74:1237.

10.Murray M, Grogan TA, Lever J, et al. Comparison of tacrolimus absorption in transplant patients receiving continuous versus interrupted enteral nutritional feeding. Ann Pharmacother,1998,32:6336.

11.Eid A, Steffen R, Porayko MK, et al. Beyond one year after liver transplantation. Mayo Clin Proc,1989,64:446-450.

12.Mor E, Facklam D, Hasse J, et al. Weight gain and lipid profile changes in liver transplant recipients: long-term results of the American FK506 multicenter study. Transplant Proc,1995,27:1126.

13.Munoz SJ, Deems RO, Moritz MJ, et al. Hyperlipidemia and obesity after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc, 1991,21:1480-1483.

14.Levy MF, Husberg BS, Goldstein RM, et al. Diabetes mellitus and liver transplantation. Hepatology,1992,16:50A.

15.Katz IA, Epstein S. Posttransplant bone disease. J Bone Miner Res, 1992,7:123-126.

16.Hasse JM. Nutrition considerations in liver transplantation. Top Clin Nutr,1992,7:24-33.

17.Hasse J. Role of the dietitian in the nutrition management of adults after liver transplantation. J Am Diet Assoc, 1991,91:473-476.

18.Hasse JM. Nutritional implications of liver transplantation. Henry Ford Hosp Med J,1990,38:235-240.

19.Hasse JM, Blue LS, Watkins LA. Solid organ transplantation. In: Gottschlich MM, Matarese LE, Shronts EP (eds): Nutrition Support Dietetics Core Curriculum, 2nd ed. Silver Spring, 1993.

20.Dinga MA. Nutrition in liver transplantation. Dietit Nutr Supp, 1987,8:5-13.

21.Kiley DJ, Lam CS, Pollak R. A study of treatment compliance following  kidney transplantation. Transplantation, 1993,55:51-56.

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