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疾病營養支持-肝臟疾病

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2268

一、背景

肝臟是全身代謝和營養的中心器官,碳水化合物、蛋白質/氨基酸、脂肪的合成和分解主要通過肝臟完成。同時,有多種維生素通過肝臟進行合成、活化和儲存。此外,肝臟還具有生物轉化功能,大部分內源和外源性代謝終末產物需要通過肝臟轉化后方能以安全的形式排出。

肝臟具有強大的功能儲備,只要存在20%以上的正常細胞,就能夠維持肝臟的上述功能。 當肝臟嚴重受損而不能維持正常代謝功能時,隨之而來的就是各種營養問題,并最終導致患者出現蛋白-能量營養不良(protein energy malnutrition, PEM )。進行性加重的PEM 本身又構成對肝臟結構和功能的損害,并成為導致肝臟疾病進入終末期(end stage liver disease, ESLD)的重要因素。

ESLD患者有多方面的代謝異常,包括熱量和營養素攝入不足、腸道消化和吸收功能障礙、糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。因此,這類患者普遍存在營養不良,調查發現,其發病率可高達80[1,2]。此外,PEM的發病率和嚴重程度與肝臟功能的失代償程度正相關。意大利一個多中心調查發現,肝功能指標基本正常的慢性肝硬化患者,用人體測量指標評價PEM,其發病率約為20%,而重度失代償患者為60[3]。若用更敏感的方法測量或篩查,則營養不良的檢出率將更高。 有研究認為,等待肝移植的患者, 幾乎100%的存在營養不良[4]。需要指出的是,肝臟患者機體組織的受損可能是不平衡的,部分患者即使處于嚴重的營養不良或疾病終末期,也不表現為明顯消瘦,且可能存在肥胖。美國研究表明,ESLD患者的肥胖癥發生率約為21~28[5,6]。

對評價肝臟疾病患者的營養狀態,歐洲腸外腸內營養學會推薦使用“主觀全面評定”方法(subjective global assessment, SGA[7,8]。

二、證據

肝功能不全時的能量和營養素需求

非隨機前瞻性研究表明,3540kcal/kg.d 的熱量攝入對維持肝功能不全患者的營養狀況是必需的[9]。 調查研究和2004年發表的一個隨機對照研究表明,即使在肝性腦病患者,大部分患者對于1.21.5g/kg.d的蛋白攝入量亦能很好耐受,并未導致神經精神或其他并發癥增加 [10-14]。 該結果提示,肝臟疾病患者,過度的限制蛋白攝入,將可能導致負氮平衡和不良結局。

支鏈氨基酸

支鏈氨基酸(branch-chain amino acids, BCAA)是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的總稱。BCAA不僅是蛋白質合成的底物,更在合成代謝中發揮重要調節作用,其治療性作用在腸外腸內營養中很受關注。

實驗研究和臨床調查發現,血BCAA水平降低是肝臟疾病氨基酸代謝異常的表現之一,在肝功能衰竭患者更有BCAA的耗竭和芳香族氨基酸含量的升高。這種BCAA/芳香族氨基酸比值的降低被認為是肝性腦病的重要機制。因此,肝臟疾病患者的營養支持方案中,補充BCAA的觀點曾被廣泛接受。

然而,評價BCAA的較早期臨床研究結論并不一致。2004Cochrane協作網發表一個針對肝臟疾病補充BCAA療效的系統評價。該研究納入口服或經腸外補充BCAA的隨機對照研究,結論是 BCAA對改善肝性腦病患者的結局并無明確療效。但是,該研究納入的基本為小樣本RCT,且缺乏有盲法的研究[15]。

20032005年分別有兩個大樣本隨機雙盲對照研究發表。結果發現,肝硬化患者口服支鏈氨基酸,能延緩肝功能不全的發生,并可延長無癥狀生存時間[16,17]。

對于經腸外途徑給以BCAA,目前RCT證據不多,1990年以前發表過一些非隨機對照研究,它們的結論很不一致。對是否能改善肝性腦病患者臨床結局,目前尚無定論[18-20]。1989年發表的一個Meta分析報告,腸外應用BCAA對于促進肝性腦病患者的神經功能的恢復有作用,但該Meta分析所合并的研究之間存在明顯異質性 [21]。

肝臟疾病的腸內營養

RCT證據表明,當患者經飲食攝入不能達到上述需要量時, 給以腸內營養支持能改善患者的臨床結局[10,22,23]。 對肝硬化失代償、合并肝性腦病的患者,含BCAA的腸內營養能改善患者的臨床結局。

腸內營養支持的目標是達到足夠的攝入量,若經口服途徑難以達到,就應考慮管飼?晒┻x用的管飼方法包括經鼻胃、鼻腸及經皮胃造瘺置管(PEG)等,具體的路徑選擇辦法可參見本《指南》之《營養支持輸注系統:腸內營養管飼途徑》一節。但需指出,存在腹水、凝血功能障礙、門脈高壓的患者,經皮胃造瘺置管(PEG)有很高的并發癥風險[24]。

腸外營養

腸外營養對肝臟疾病患者臨床結局有無改善,目前僅有很少的證據。已有的RCT發現,對于沒有營養不良的肝硬化患者,腸外營養對臨床結局沒有明顯的改善[7,25]。2002年美國胃腸病學會的系統評價也發現,雖然PN對降低肝功能不全患者的膽紅素有作用,但對于并發癥和死亡率并無影響[26]。

三、推薦意見

1.   推薦采用NRS工具對肝臟疾病患者進行營養風險篩查。(A

2.   肝臟疾病患者經腸道攝入的目標是:熱量35~40kcal/kg/d,蛋白質1.2~1.5g/kg/d。(D)

3.   存在營養攝入不足的患者,優先考慮給以腸內營養 。(A

4.   存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者,應給以含有BCAA的腸內營養。(A

5.   由于存在較高的并發癥風險,不推薦在肝臟疾病患者應用PEG 。(D)

6.   對腸內營養難以達到營養攝入目標的患者,推薦給以腸外營養。(B

7.   存在肝性腦病,且需要接受腸外營養的患者可考慮經靜脈補充BCAA 。(C)

8.   不推薦在沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規使用靜脈BCAAD)。

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