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疾病營養支持-炎性腸病

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2769

一、背景

炎癥性腸。Inflammatory bowel disease,IBD)包括克羅恩。Crohn’s disease,CD)和潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)。營養不良在IBD患者,尤其是CD患者中多見。根據疾病嚴重程度不同, 65%~78%CD患者和18%~62%UC患者有體重下降。25%~80%CD患者和26%~50%UC患者存在低蛋白血癥。半數CD患者存在貧血,可能繼發于營養不良,而80%UC患者存在貧血,主要原因為血液丟失。腹瀉所致電解質丟失在CDUC中均常見。維生素和礦物質缺乏在CD中較為常見,與疾病累及部位和嚴重程度相關。IBD引起營養不良的機制包括:食物攝入減少、飲食限制、營養吸收不良(尤其是CD)、粘膜剝脫和出血所致腸道丟失增加、發熱和炎癥所致營養需求增加、以及藥物和營養相互作用等。對于CD患者而言,特殊營養支持(Specialized nutrition support, SNS)是一種治療手段,作用機制包括:糾正營養不良、作為誘導緩解的基本治療、減少手術切除范圍、圍手術期間應用降低術后并發癥、逆轉兒童CD患者生長延遲、促進腸道瘺管愈合、以及為短腸綜合征患者提供長期營養支持等;對于UC患者,營養支持的主要作用是緩解病情與避免手術。

二、證據

評價腸外營養(parenteral nutrition,PN)作為基本治療在CD治療作用的前瞻性研究結果顯示:PNCD急性期可誘導緩解,但當患者開始恢復進食,疾病仍易復發。因此,比較費用和相應風險,PN獲益很小[1]。

腸道休息對于CD無治療作用。前瞻性研究比較了腸道休息聯合PN支持治療和單純腸內營養治療(Enteral nutrition,EN)的療效,兩者臨床緩解率相似,沒有證據顯示前者對CD急性期有任何治療優勢[2,3]。16個前瞻性隨機研究表明:激素治療的臨床緩解率為80%,而單獨給予氨基酸型或整蛋白型EN配方的緩解率為60%[4,5]。眾多比較多營養素膳和要素膳療效的文獻結果表明,要素膳并不優于多營養素膳(緩解率分別為65%61%)。盡管有人認為IBD患者的營養需求量顯著升高,但是文獻表明:在CD的緩解期和活動期,總的能量消耗較正常水平并沒有明顯增高。因為盡管CD活動期靜息能量消耗增高,但這些患者的活動水平同時降低,使總的能量消耗接近正常。

CD患者中,20%~40%合并生長延遲,RCT證據表明:4w~6w EN1000 kcal/d)管飼配合正常飲食有助于維持患兒正常生長。近期一項納入4RCT,總樣本量為253例的Cochrane系統評價結果顯示:激素治療活動期CD患者,緩解率高于EN患者[6]。RCT證據表明:含MCT EN配方對CD的活動度、患者體重增加等無顯著效果[7,8]。多個RCT研究顯示:活動期CD患者使用氨基酸、短肽型配方及整蛋白型配方進行管飼,兩者效果并無顯著差別[6,9]。與普通配方相比,含有Gln的整蛋白配方EN對疾病活動度等臨床指標的改善并無顯著差異[10,11]。僅有無對照性研究顯示TGF-β2CD患者有益[12] 已經發表的研究并不支持該種觀點:提高營養水平同時給予腸道休息可以誘導臨床緩解,避免UC患者的結腸切除術。

CD出現腸道瘺管可以影響營養狀況。水、電解質和鋅的缺乏尤為突出。盡管給予腸道休息和PN后,38%的瘺管可以自行閉合,但開始進食后瘺管?蓮桶l。

一些病變非常廣泛的CD患者, 通常不能耐受進食或EN,而需要延長PN的時間, 建議PN應用至激素或手術使病情緩解后,最初的回顧性分析表明術前PN可以減少術后并發癥、改善病程和減少切除腸段的范圍,代價是住院時間的延長。但是最近的研究表明在術后并發癥方面兩者之間沒有區別。似乎術前PN應限制在嚴重營養不良,不能耐受EN,且計劃行選擇性或半選擇性手術的CD患者。

IBD患者飲食調整僅適用于存在非梗阻性狹窄的CD患者,該類患者不能給予正常的平衡飲食。應限制膳食纖維的含量,某些特殊營養成分對于UC有一定的作用,研究觀察到補充葉酸與UC患者腫瘤或不典型增生的發生率的降低相關。關于UC患者補充omega-3脂肪酸的隨機對照試驗證實可降低疾病活動度和激素需要量[13]。

三、推薦意見

1.  炎性腸病患者存在營養方面的危險因素,需要進行營養篩查以確定是否需要按照營養護理計劃來接受正規的營養評估。(B

2.  炎性腸病及生長延遲患兒應采用腸內營養,以幫助患兒正常生長發育。(A

3.  需要特殊營養支持(SNS)的克羅恩病患者應該使用腸內營養。(B

4.  不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者,應采用EN治療。(A

5.  對于長期臨床緩解(>1年)且無營養缺乏的克羅恩病,沒有證據顯示EN(口服營養補充或管飼)或者維生素及微量元素等營養素補充劑有益。(B

6.  不耐受腸內營養的炎性腸病患者,應采用腸外營養支持。(B

7.  合并瘺的克羅恩病患者應該嘗試短期腸道休息聯合腸外營養支持治療。(B

8.  嚴重營養不良炎性腸病患者是圍手術期SNS的適應證。(B

9.  SNS和腸道休息不應該作為潰瘍性結腸炎或克羅恩病的基礎治療。(A

10.   活動期克羅恩病患者不推薦常規使用氨基酸或者短肽型配方。(A

11.   活動期克羅恩病患者使用特殊腸內營養配方(LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β)與普通配方腸內營養相比,對結局無顯著影響。不推薦常規使用特殊腸內營養配方。(A

參考文獻

1.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Professional Association. Inflammatory Bowel Disease (IBD).  2002 Jan-Feb.  28 pages.  NGC:002861

2.American College of Gastroenterology - Medical Specialty Society. Management of Crohn's disease in adults.  2001 Mar.  9 pages.  NGC:002028

3.Galandi D, Allgaier HP.  [Diet therapy in chronic inflammatory bowel disease: results from meta-analysis and randomized controlled trials]. Schweiz-Rundsch-Med-Prax. 2002 Nov 20; 91(47): 2041-9

4.Trallori M, D'Albasio G, Milla M, et al. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn's disease.  Scand J Gastroenterol 1996;31:267-272

5.Griffiths A, Ohlsson A, Sherman P, et al: Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn's disease. Gastroenterology 1995;108:1056-1067

6.Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM.  Enteral nutritional therapy for inducing remission of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD000542

7.Sakurai T, Matsui T, Yao T, et al. Short-term efficacy of enteral nutrition in the treatment of active Crohn’s disease: a randomized, controlled trial comparing nutrient formulas. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:98–103

8.Khoshoo V, Reifen R, Neuman MG, et al. Effect of low- and high-fat, peptide-based diets on body composition and disease activity in adolescents with active Crohn’sdisease.  J Parenter Enteral Nutr 1996;20: 401–5

9.Verma S, Brown S, Kirkwood B, et al. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn’s disease: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2000;95:735–9

10.   Akobeng AK, Miller V, Stanton J, et al. Double-blind randomized controlled trial of glutamineenriched polymeric diet in the treatment of active Crohn’s disease.  J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:78–84.

11.   Den Hond E, Hiele M, Peeters M, et al. Effect of long-term oral glutamine supplements on small intestinal permeability in patients with Crohn’s disease. J Parenter Enteral Nutr 1999;23:7–11

12.   Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:281–9

13.   Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ, et al. Treatment of ulcerative colitis with fish oil supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial. Gut 1992;33:922-928

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