西安力邦臨床營養有限公司

指南共識

您當前的位置:首頁 » 學術專區

指南共識

疾病營養支持-燒傷

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2363

一、背景

燒傷是一種常見創傷,也是研究創傷應激和營養代謝的典型模型,因為根據燒傷面積和深度的增加,機體的代謝反應和能耗也在增加。同時,創面的修復往往需要更多的營養補充。因此,臨床上營養(代謝)支持已成為燒傷治療重要的組成部分,并獲得共識。

燒傷是外科和創傷的一部分,一級數據主要來源于Medline有關燒傷和營養支持的臨床隨機對照研究。有關燒傷營養支持的指南主要來源于(1Specific guidelines for disease - adults. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Professional Association.  2002 Jan-Feb.  36 pages.  NGC:002859);(2Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. Eastern Association for the Surgery of Trauma - Professional Association.  2001.  112 pages.  NGC:002187);(3American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition. American Gastroenterological Association Institute - Medical Specialty Society.  2001 May 18.  4 pages.  NGC:002282);(4 Administration of specialized nutrition support. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - Professional Association. 2002 Jan-Feb.  4 pages.  NGC:002853)。除此以外,其他可查及的二級數據均沒有燒傷營養支持的指南。國內證據主要來源于文獻和權威專著。

二、證據

燒傷營養支持適應證、方案和監測

創傷病人營養支持實用處理指南[2]指出:燒傷面積超過20%~30%的病人可以用任何可利用的公式估計最初的能量需求(Ⅱ),但查閱不到該推薦的原始論文。同時指出Curreri 公式(25 kcal/kg + 40 kcal/TBSA) 過高估計燒傷病人的能量需求25%~50%,而Harris-Benedict 公式又低估25%~50%[1]。國內第三軍醫大公式:燒傷****能量攝入(kcal/day)=(1000×BSA+ (25×TBSA),較接近REE,有一定臨床指導價值[2]。而國內專家普遍認為重度燒傷(根據1970年上海全國燒傷會議分類,重度燒傷是指燒傷總面積在31%~50%或三度燒傷面積在11%-20%;或總面積不足31%,但有下列情況之一者:全身情況嚴重或有休克者;有復合傷或合并傷(如嚴重創傷、化學中毒等);中、重度吸入性損傷。)的患者應該給與正規的營養評估,決定是否進行營養支持。對于重度以上的燒傷患者應該給予營養支持 [3] 。Specific guidelines for disease – adults認為二度或三度燒傷病人可能有營養風險(nutrition risk),應該給予營養篩查以確定是否需要正規的營養評估和營養治療計劃(Ⅱ)。但同樣查閱不到該推薦的原始論文。因為燒傷創面在不斷變化之中,應該根據間接測熱法每周1-2次測定病人的熱能需量來決定能量需要量[4]。專家意見一致認為接受營養支持燒傷病人, 應定期稱體重和每天計算出入量。每天或定期酌情測定血葡萄糖、甘油三酯、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、電解質、血尿滲透壓、血紅蛋白、白細胞、血小板以及尿素氮、肌酐、轉氨酶。應用氮平衡、熱能計算公式或/及間接測熱法以及參照上述指標, 監測熱卡和蛋白質供應量。

主要營養素

燒傷創面修復需要蛋白質,所以需要含高氮/熱量比的營養液。在嚴重燒傷創面愈合前,可給予蛋白質2g/kg.day,靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/kg.min,補充脂肪不超過總熱卡30%為宜。關于特殊營養素,由于谷氨酰**在嚴重燒傷患者血漿中含量明顯下降,經腸內腸外途徑應用均可能有益[5,6]。重度燒傷患者在監測、控制好血糖水平的條件下傷后1-2周起應用重組人生長激素是安全的,有利促進創面愈合,并對死亡率和并發癥沒有負面影響[7,8]。燒傷早期腸內營養短肽制劑應用更有利腸內營養的實施[9]。添加益生元(prebiotic)和益生菌(probiotic)的腸內營養有利于重度燒傷內****血癥的改善[10]。

營養支持的時機和途徑

需要營養支持的病人腸內營養優先于腸外營養。創傷病人營養支持實用處理指南指出在中等-嚴重燒傷病人,腸內營養應該盡可能早開始,燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。但是,最近Wasiak J對燒傷病人是否早期還是延遲腸內營養做了系統評價,結果顯示目前為止尚缺乏足夠證據明確早期腸內營養是否較延遲腸內營養更為有益[11]。創傷病人營養支持實用處理指南還指出傷后12小時內開始胃內管飼成功率高;早期胃管切實可行,臨床結局與十二指腸管飼養一樣。但嚴重燒傷早期血液動力學不穩定時,不能給予營養支持,此時應用營養液,可加重機體代謝紊亂。腸內營養有禁忌證或4~5天內不能滿足能量需求,應給予腸外營養。手術中腸內營養(十二指腸)是安全有效的[12]。國內專家普遍認為腸外營養若采用深靜脈置管,同一部位置管時間不得超過7dPICC除外)。如通過無感染創面置管,則不得超過3d。

三、推薦意見

1. 燒傷病人應該接受營養風險篩查,必要時給予營養支持,尤其是燒傷面積大于20%-30%或重度燒傷病人。(B

2. 接受營養支持燒傷病人, 應定期評估營養狀況,若有可能應采用間接測熱法每周1-2次測定病人的熱能需量調整營養支持方案。(B

3. 需要營養支持的燒傷病人優先考慮采用腸內營養(B)。 但燒傷早期血液動力學不平穩時不宜腸內營養。(D

4. 對于早期腸內營養還是延遲腸內營養的療效,目前缺乏證據支持,但專家認為早期給予腸內營養利益更多。(D

5. 燒傷創面愈合需要蛋白質,嚴重燒傷創面愈合前,可給予蛋白質2g/kg.day,靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/kg.day。(B)嚴重燒傷病人不管腸內還是腸外補充谷氨酰**都可能有益。(B

6. 重度以上燒傷病人在監測、控制好血糖水平的條件下,傷后1w~2w起應用重組人生長激素也可能是安全、有效的。(B

7. 燒傷早期腸內營養應用短肽制劑更有利腸內營養的實施。(C

8. 添加益生元和益生菌的腸內營養有利于重度燒傷內****血癥的改善。(B

9. 燒傷病人手術中給予腸內營養(十二指腸)是安全有效的。(B

10. 腸外營養若采用中心靜脈置管,同一部位置管時間不得超過7dPICC除外);如通過無感染創面置管,則不得超過3d。(D

上一篇:疾病營養支持-胰腺炎 下一篇:疾病營養支持-危重病
版權所有:西安力邦臨床營養股份有限公司  XI'AN LI BANG CLINICAL NUTRITION CO.,LTD  陜ICP備06012706號
技術支持:動力無限
日本真人一级婬片试看三分钟