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疾病營養支持-危重病

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2509

一、背景

許多危重疾病患者存在明顯的應激過程,在創傷后最初階段以代謝減少為特征的“退潮期”后,分解代謝激素(胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質激素)分泌增加,出現胰島素抵抗以及細胞因子、氧自由基、以及其他局部介質增加等。

危重患者往往無法自主進食,機體組織必需消耗自身能量貯存以滿足需要。但不同于饑餓所至的自身消耗,營養支持只能通過減少負能量氮平衡,起到一定的代償作用,卻無法扭轉機體的分解代謝狀態。

因此,對于危重病患者,營養支持的目的是提供代謝所需要的能量與營養底物,維持組織器官結構與功能。只有在恢復階段,才能夠逆轉負蛋白質平衡。此外,某些特殊物質可能有助于調節代謝紊亂與免疫功能、增強機體抗病能力,改善預后。

二、證據

臨床營養支持;營養支持開始時機

對危重病患者來說,維持機體水、電解質平衡屬于救命治療。而營養支持不是急診治療,必須在血流動力學穩定(包括藥物等治療措施控制下)的情況下才能進行。

2002年,Kondrup等的Meta分析表明,常見重癥如大手術后、重癥急性胰腺炎、重度創傷、APACHE II>10的住院患者即存在重度營養不良的風險[1]。危重病患者應激期內的代謝反應可導致瘦體組織(Lean body mass,LBM)的急劇消耗,引起內臟功能受損和修復功能與免疫功能顯著下降[2]。嚴重應激后機體代謝率明顯增高,體重丟失平均0.5~1.0 kg/d,發生營養不良(體重丟失≥10%)[3]。多個RCT研究及系統評價證明,早期營養支持有助于改善危重病患者的臨床結局[4-8],在入住ICU24h48h開始[9]。對重癥顱腦損傷患者早期營養支持可能提高生存率,減少致殘率[10]。臨床研究資料表明,延遲的營養支持將導致危重病患者迅速出現營養不良,并難以為之后的營養支持所糾正[11]。營養支持不足及蛋白質能量負平衡,將直接導致營養不良發生,并與血源性感染相關,影響ICU患者預后[12]。因此,連續5d7d無法經口攝食達到營養需要量的危重病患者,應當給予營養支持[13]。而一旦早期EN不能改善營養不良,即可于3d~5d起添加PN[14]。

營養支持途徑(腸外營養支持PN或腸內營養支持EN

有關營養支持的臨床研究顯示,早期EN使感染性并發癥發生率降低,縮短住院時間[15-18]。危重病患者應首先考慮EN,因為它可在獲得PN相似的臨床營養效果,而且在全身性感染等并發癥發生及費用方面優于PN[19]。有關比較外科危重病患者營養支持方式的系統評價與Meta-分析結果證實,80%患者可以完全耐受腸內營養(EN),另外10%可接受PNEN混合形式營養支持,其余10%胃腸道不能使用,是選擇TPN的適應證[20]。危重病患者胃腸結構與功能可耐受EN時應該選擇EN[21,22]。應該指出,危重病患者腸內營養不耐受的發生率高于普通患者,有回顧性調查(MICU)顯示,僅50%左右接受EN的危重患者可達到目標喂養量(25 kcal/kg.d,系統評價的結論為合并腸功能障礙的危重病患者,PN是其綜合治療的重要組成部分[23-25]。研究顯示,危重病患者不能行EN提供營養且合并營養不良,如不給予有效的PN治療,死亡危險將增加3[26-28]。那些符合存在營養不良風險患者接受靜脈營養可能有益。EN不充分并存在營養不良風險患者需要PN支持[29]。如果經腸內營養途徑無法攝入足夠的營養素,應考慮加用部分腸外營養。但近來關于腸外營養的meta分析指出,對于那些嚴重營養不良、高代謝狀態、連續幾周時間不能進行腸內營養的患者,實施靜脈營養的有效性尚不確定[30]。

營養支持部位(胃、腸道)、能量

比較危重病患者早期經胃或經十二指腸營養支持的多項研究表明,經胃管飼是一種簡單可行的方法,臨床轉歸與經十二指腸營養支持患者相似,并且胃通道可以比十二指腸更迅速和容易建立,因此胃內營養支持是值得首先選擇的營養支持方式[31-33]。同樣,文獻證據表明,對于腸道功能存在的危重患者,經胃管飼與經空腸管飼對改善臨床結局無明顯的差別[34-36],但是對于胃、十二指腸功能障礙患者或具有高風險的危重病患者可以行空腸喂養,研究顯示經胃十二指腸EN可刺激胰腺并引發大量胰酶分泌,而經空腸EN則無此作用[37],在這些患者中空腸喂養應該在嚴格的臨床觀察下進行[38,39]。對那些能耐受EN且能達到或接近目標的患者,避免給予附加的腸外營養,通過腸內營養不能充分進食的患者應補充給予腸外營養,對于不能耐受EN的患者認為謹慎的給予同樣濃度(熱卡)腸外營養是有效的,但是不能超過患者的營養需要,提供低熱卡營養支持可能有效[40]。此外,存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者,輔助胃動力藥物(胃復安等)有利于改善胃腸道動力[23,25,41-43]。

危重病的初期營養支持的熱量供應以20~25kcal/kg.d為宜,在合成代謝的恢復期供應25~30kcal/kg.d 。對于病程較長、合并感染和創傷的危重病患者,在應激與代謝狀態穩定后能量補充需要適當的增加,目標喂養可達30~35 kcal/kg.d,否則將難以糾正患者的低蛋白血癥[44,45]。近年來多中心研究證明,切實可行的營養治療管理方案,有助于使更多的患者達到目標能量供給,和提高腸內營養所占的比例以及保證EN的有效實施[46]。

三、推薦意見

1.      危重病患者,營養支持只有在生命體征穩定(血流動力學、呼吸功能穩定-包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。(A

2.      危重病患者APACHE II10存在重度營養風險,需要營養支持。(A

3.      早期營養支持有助于改善危重病患者的臨床結局(A)。在生命體征穩定的條件下,危重病患者的營養支持可在入ICU24小時~72小時開始。(C

4.      只要胃腸道解剖與功能允許,應首選EN。A

5.      經胃腸道不能達到營養需要量的危重病患者,應考慮PN支持,或腸內外營養聯合應用。(B)。

6.      存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者,可嘗試應用輔助胃動力藥物(胃復安等)改善胃腸道動力。(C

7.      危重病患者急性應激期營養支持熱量目標為20~25 kcal/kg.d;在應激與代謝狀態穩定后,能量供給量需要可適當增加至25~30 kcal/kg.d。(D

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