疾病營養支持-術后糖電解質輸液

一、背景

術后糖電解質輸液（postoperative Glucose Electrolytes Infusion）一般是指經外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質平衡，保持機體內環境的穩定。

隨著手術的適應范圍擴大，麻醉、手術技術的提高，圍手術期合理的葡萄糖電解質輸液治療管理顯得尤為重要。外科病人術前及經歷復雜外科手術后常伴隨體液量的快速變化而需要在對葡萄糖電解質輸液治療進行不斷的評估和修正。應根據病史、查體、實驗室檢查和外科手術綜合評估水和電解質失衡。最重要的目標是維持血流動力學穩定和在血流灌注不足時保護重要的生命器官（腦、心、肝、腎）。所有體液的丟失源都必須計算在內。水和電解質失衡應該逐漸調整以避免液體過剩，并且應該體現個體化治療原則^[1]。

合理的圍手術期糖電解質輸液或營養支持需建立在循證醫學基礎上，減少不必要或不合理營養支持帶來的眾多風險和醫療資源浪費，同時應建立并應用合理、安全、簡便的葡萄糖電解質輸液治療。

術后糖電解質輸液治療對患者臨床結局影響，目前僅有一些小樣本和方法學質量不高的臨床研究，且所研究的患者類型亦很少（如ICU病人）^[2,3]。對術后不能進食患者進行糖電解質輸液治療適應癥的研究文獻中，常用糖電解質輸液（如5％葡萄糖鹽水）與腸外營養（PN）兩種方法相對比。

圍手術期體液平衡的原則^[2]：

1)  糾正術前存在的任何不足

2)  基本需要的供給

3)  補充非正常丟失，如：術前的丟失，引流和發熱等

4)  如果可能，用口服補充途徑。外科手術后往往需要一段時間后才能開始經口補充

術后患者水、電解質失衡和以下風險因素相關^[2]：

1)  手術情況

2)  使手術復雜化的內科疾病

3)  術前存在的內科疾�。ㄈ纾盒�、肺、腎相關疾�。�

4)  藥物，如利尿藥

5)  老年病人自我平衡能力降低易使其受水和電解質不足或過載的影響

以下病人風險更大：

1)  老年

2)  存在心腦血管疾病病史或曾發生心腦血管事件

3)  存在腎臟疾病病史

4)  圍手術期有較大量的液體丟失

補充輸液是補充在治療前所丟失的水電解質及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致的額外丟失。水分缺乏量可通過體重減少量或必需水分量與攝取水分量之差計算得到；電解質缺乏量可根據一天的排泄量或血漿電解質濃度推測。

維持輸液與補充輸液在所含的電解質濃度不同。維持輸液是給予一日的必需量：包括水、電解質和能量等營養素，即可維持生命。

二、證據

國際上多個RCT和系統評價發現，對大多數無營養風險的患者，使用全腸外營養可能會導致感染和代謝并發癥的增加，且增加不必要的醫療費用^{[4 -8]}。

我國首次大規模多中心住院患者營養風險調查研究表明目前外科住院患者中部分術后不需要腸外營養支持的患者接受了腸外營養支持^[9]。

對營養狀況良好的患者，使用PN可能導致的風險大于可能的獲益^[5,10]。

術后7天內可恢復經口進食的患者接受全腸外營養支持（TPN）不能使患者獲益 ^[11]。

決定患者使用糖電解質輸液治療還是需要全腸外營養支持（TPN）的一個關鍵因素是營養風險篩查。通過營養風險篩查，可明確術后需要腸外營養支持和糖電解質輸液治療的指征。 2002年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN)發表一種結合四方面內容的，新的營養評定工具—“營養風險篩查” (NRS 2002)。多中心臨床研究表明，NRS 2002在預測營養風險和患者對治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優勢。已被ESPEN和本指南推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具^[12-14]。

術后補水（鈉）還是限水（鈉）仍存在爭論，具有循證基礎的術后糖電解質輸液治療策略和術后體液平衡的管理證據目前較少，但必須注意的重點是：要避免術后早期的血容量不足^[2]。

目前國內對病房治療室配制輸液的缺陷了解不夠，風險意識不強。傳統的病房配制輸液存在很大缺點，如：其成分組成不合理；配制計算操作復雜、費時； 已有的一些調查報告發現，病房配液容易帶進微粒及微生物污染。因此，如何使常規輸液變得既合理又簡單易行，術后患者接受何種液體治療更合理成為圍手術期患者輸液治療中最為引起關注的問題之一^[15-20]。 產業化糖電解質輸液產品，其成分組成較合理，能減少繁雜的配液操作、可避免反復配藥等過程中導致的微粒污染、感染等風險。有益于合理應用衛生資源得 ^[15-20]。

三、推薦意見

1.      推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養風險篩查，無營養風險的患者術后無需給予營養支持治療。 (A)

2.      術后應給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質。（A）

3.      成人（以體重60公斤為例）糖電解質輸液治療的推薦方案：水必需量為2000~2500ml，電解質Na⁺為50mmol，Cl^-為50mmol，K⁺為20~50mmol（A）。配方合理、輸注安全和使用方便的產業化的復方糖電解質輸液產品進行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據患者的水電解質平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液（參見本部分“附錄”）^[21]。（D）

附錄^[22-24]

1．人體正常需要量、不同維持補液電解質含量及簡便方案

2.幾種補充輸液的電解質含量及簡便方案