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指南共識

營養支持輸注系統-腸外營養輸注途徑

發布日期:(2015-8-14)   點擊次數:2996

一、背景

用于腸外營養輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管(PVC)與中心靜脈導管(CVC)。中心靜脈置管又可分為經外周穿刺置入中心靜脈導管(PICC)、直接經皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管(CVTC)、輸液港(Port)。選擇何種輸注途徑,需考慮以下因素:患者以往靜脈置管病史,靜脈解剖走向,出凝血功能,預計PN持續時間,護理環境,潛在疾病等[1]。中心靜脈置管(CVC)的應用越來越普遍,包括腸外營養液輸注,血制品輸注等。應用CVC可顯著減少周圍靜脈穿刺次數。但不可避免的,也導致一些并發癥發生。因此,必須由經培訓的專門人員置管和維護,操作時必須嚴格遵守無菌操作規則。

二、證據

輸液途徑選擇

周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導管或鋼針。美國靜脈輸液護理學會(INS)組織編寫并發表的《輸注治療護理實踐標準》[ 1 ]中提出超過10%葡萄糖和/5%蛋白質的腸胃外營養液,pH值低于5或大于9的液體/藥物,以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物,不適合經周圍靜脈輸注。但是,目前臨床廣泛使用的全合一營養液,含有脂肪乳劑,不僅能夠有效降低溶液滲透壓,還具有一定的保護血管內皮作用[ 2]。此外,長時間均勻慢速輸注也能夠減少對血管刺激。有作者報告,不超過900mosm/L滲透壓的靜脈營養液可經周圍靜脈輸注[ 3]。二十世紀九十年代期間,有關經周圍靜脈輸注腸外營養液的前瞻性研究得到較為一致的結論為——70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外營養配方全合一溶液,但輸注腸外營養超過10~14天后,周圍靜脈較難耐受[ 4]。

中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用的,還可采用有隧道式中心靜脈導管(如Broviac CVCHickman CVC)。經周圍中心靜脈置管(PICC)是自九十年代發展起來的另一種靜脈穿刺技術,注冊護士經培訓合格即可操作。

迄今有關PICCRCT研究較少。2000年發表的一項比較PICCCVC的隨機對照研究[ 5]結果顯示PICC的血栓性靜脈炎發生率較高,穿刺難度更高,穿刺未能達到預計部位的發生率更高,但感染、導管異位、導管堵塞的發生率兩者間差異無顯著性。其他幾個非RCT研究同樣報告了PICC置管難度較高,且局部并發癥、導管斷裂/滲漏的發生率較高,而感染性并發癥發生率與CVC比較有減少趨勢[ 6]。至2003年,一項前瞻性多中心調查研究[ 7]結果顯示,PICCCVC有更低的感染發生率。2005年發表的一篇隊列研究[ 8]結果提示,與頸內及鎖骨下靜脈穿刺相比(感染率2~5/1000導管置管日),PICC的感染率無顯著差異(2.1/1000導管置管日),但高于隧道式中心靜脈導管(1/1000導管置管日)。近年來臨床應用PICC越來越廣泛,隨著穿刺與護理經驗的不斷積累,以及PICC導管自身技術的改進,并發癥的發生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICCCVC的感染率。綜合上述報告結果,PICC的血栓性靜脈炎發生率高于CVC;而感染發生率有不同的報告結果。因此,需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養液輸注天數、操作者資質與技術熟練程度,謹慎選擇置管方式。

比較PICCPVC的幾個RCT研究多在兒科患者中進行,結論均肯定了PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數,而未帶來更多的感染并發癥。雖然PICC的費用較高,但減少穿刺次數使父母與患兒對PICC置管技術有相當好的接受性,也因此使這項技術有了良好的成本-效應比[ 9,10]。

輸液港適用于長期間歇性靜脈輸注的患者,對于腸外營養支持患者而言,應用意義不大[ 11]。

穿刺部位選擇

成人患者周圍靜脈穿刺常規首選上肢遠端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺,以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險[ 1]。PICC穿刺常規首選肘窩區,應盡可能避免接受乳房切除術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢[ 1]。

中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發生血栓性靜脈炎、機械性并發癥、導管感染的可能性。與其它部位相比,成人患者的股靜脈置管有更高的感染發生率和靜脈栓塞發生率,因此不推薦作為腸外營養支持途徑[ 12]。頸內靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較前者有更高的局部血腫、動脈損傷、導管相關性感染發生率,但鎖骨下靜脈置管穿刺并發氣胸的發生率較高。需要指出,比較兩種置管方式的研究均非隨機對照研究。有作者對已發表的前瞻性非隨機對照研究作了Meta-分析[ 13],結果提示頸內靜脈穿刺的動脈損傷發生率高于鎖骨下靜脈,兩者間差異有顯著性。除此以外,兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發生率差異均無顯著性。臨床上,鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。

超聲引導置管

超聲或血管造影引導下行中心靜脈穿刺與體表標志穿刺的對照研究較多,2003年發表于BMJ的一篇系統評價文章[ 14]對二維超聲引導置管與體表標志置管進行了比較,共納入15RCT研究。分析結果顯示:超聲引導頸內靜脈置管成功率顯著高于體表標志法,而行鎖骨下靜脈置管體表標志法成功率高于超聲引導置管法。2005年的一個RCT研究[ 15 ]則肯定了超聲引導置管的優勢。

并發癥及其防治

中心靜脈穿刺成功后,應常規接受胸片檢查,排除氣胸,但超聲導引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大[16]。2005年發表的一項研究[ 17]843例患兒PICC穿刺后的影像學檢查發現,其中723例(85.8%PICC導管尖端沒有達到預計的上腔靜脈內,需要重新調整導管長度。美國FDA1989年發布的有關中心靜脈置管的指南中明確指出:導管尖端進入右心房可能致猝死,任何中心靜脈留置導管的頭部均不得位于心臟或存在可能進入心臟的風險。中心靜脈置管后應當常規接受影像學檢查,確定導管尖端的位置[ 16]。

感染是中心靜脈置管的主要并發癥之一。近二十年的文獻報告顯示,置管時嚴格無菌操作,具有資質的護理人員實行置管與維護操作,是減少導管相關感染的重要手段[ 18]。中心靜脈穿刺之前預充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實是減少導管相關感染的有效手段,而后者效果更佳[ 19,20]。一項比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明,2%洗必泰酊劑較10%聚維酮碘有更低的感染發生率[ 21]。

敷料的作用包括保護穿刺點、避免污染、固定導管等。目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點認為:亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度,從而增加局部微生物增殖的機會。但Cochrane協作網發表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統評價[ 22 ]結論為:依據目前的臨床研究,無法判斷何種敷料具有更好的防感染作用,需要設計良好的進一步RCT研究。不推薦穿刺部位常規使用抗菌素藥膏,這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發生[ 23,24]。

導管栓塞是較為常見的CVCPICC并發癥。置管前預充小劑量肝素或肝素涂層導管能夠有效預防導管內血栓形成[ 25 ]。然而,在全合一腸外營養液中添加肝素,未能被證實是預防導管相關血栓的有效手段,但已有的研究數少,樣本量小[ 26 ]。此外,添加肝素可降低全合一營養液中脂肪乳劑的穩定性,出現脂肪分層[ 27]。有兩個RCT報告顯示,與頭端剪口的中心靜脈導管相比,側向瓣膜導管在減少血栓并發癥方面差異無統計學意義[ 28,29]。需要特別強調的是,良好的護理具有重要作用,有研究顯示經過半年的針對性護理培訓,PICC的堵塞率由原來的29%下降到8.5% [ 30]。

導管保留時間

CVCPICC的體內最長保留時間尚無明確規定。較硬質材質導管(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)置管成功率較高,但感染發生率和機械性并發癥發生率也高[31],而較軟質材質導管(硅膠、聚亞氨酯)發生栓塞、創傷的機率較低,長期使用有一定優勢[ 32,33]。

三、推薦意見

1.      經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外營養配方全合一溶液,但不建議連續輸注時間超過10~14天。(C

2.      如果經周圍靜脈輸入出現三次以上靜脈炎,考慮系藥物所致,應采用CVCPICC置管。(D

3.      PN支持時間預計>10~14天,建議采用CVCPICC置管。(B

4.      成人患者中,需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養液輸注天數、操作者資質與技術熟練程度,謹慎決定置管方式。(C

5.      若靜脈置管單純為輸注腸外營養,通常不推薦采用輸液港。(D

6.      成人患者周圍靜脈穿刺常規首選上肢遠端部位。(C

7.      PICC穿刺常規首選肘窩區, 應盡可能避免選擇接受乳房切除術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢。(C

8.      CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。(B

9.      超聲引導頸內靜脈置管成功率顯著高于體表標志法,而行鎖骨下靜脈置管體表標志法成功率高于超聲引導置管法。(A

10.   中心靜脈置管后(包括PICC )應常規行影像學檢查,確定導管尖端部位,并排除氣胸。超聲導引穿刺例外。(A

11.   PICC導管尖端必須位于腔靜脈內。(A

12.   中心靜脈置管須嚴格按無菌操作規范進行。(B

13.   穿刺局部消毒2%洗必泰優于10%聚維酮碘。(A

14.   紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。(A

15.   如果穿刺部位有出血或滲出,紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。(C

16.   敷料一旦發生潮濕、松脫,需要及時更換。(C

17.   不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發生,并可能破壞亞聚胺酯敷料。(B

18.   小劑量肝素可能有效預防導管堵塞。(A

19.   頭端剪口與側向瓣膜中心靜脈導管相比,對預防血栓發生無影響。(A)

20.   PICC置管及置管后護理應由經專門培訓,具有資質的護理人員進行。(B

21.   長期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。(C

CVCPICC的體內最長保留時間尚無明確報道。但應當經常對穿刺部位進行監測,懷疑導管感染或其他相關并發癥時,應立即拔除導管。(C
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