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JAMA:血脂只知道“好”、“壞”膽固醇?這個指標與心血管疾病的關系非同小可!

2021-07-23 06:00:05梅斯醫學
核心提示:Lp(a)在動脈粥樣硬化中的作用非同小可。

越來越多的研究表明,相對于其他脂蛋白而言,脂蛋白(a)[Lp(a)]在動脈粥樣硬化中的作用非同小可。近期,來自哈佛醫學院麻省總醫院(MGH)的三位專家在《美國醫學會雜志》JAMA發表觀點,討論了Lpa與心血管疾。–VD)的關系、診療建議以及相關的新興療法。

Lp(a)概述

Lpa是一種類似于低密度脂蛋白(LDL)的脂蛋白,它的載脂蛋白(a)[apo(a)]通過一個二硫鍵與載脂蛋白B共價連接。目前的證據表明,Lp(a)是包括心肌梗死和缺血性中風在內的動脈粥樣硬化性心血管疾。ˋSCVD)的危險因素,因此在一級和二級預防人群中十分重要。同時Lpa也是主動脈瓣鈣化引起狹窄的危險因素。

Lp(a)的結構

大約五分之一的人Lp(a)水平升高(>50 mg/dL)。Lp(a)水平主要與遺傳有關,遺傳因素的影響程度占75%-95%。與Lp(a)相關的風險增加是由于Apo(a)的促凝血作用增強,其致密性和促炎性作用歸因于其氧化的ApoB相關磷脂。

Lp(a)降低CVD的風險

盡管測試降低Lp(a)水平將降低CVD風險這一假設的安慰劑對照試驗尚未完成,但大量的臨床前數據支持這一科學假設。對已完成的PCSK-9單克隆抗體CVD結果試驗的分析表明,該類藥物降低Lp(a)水平的效果比單純降低LDL-C的效果更好,因此與CVD風險降低有關。

Lp(a)的測量

Lp(a)水平通常以mg/dL的整個脂蛋白(a)顆粒的質量或以nmol/L的apo(a)顆粒數來表示。偶爾,Lp(a)可表示為Lp(a)膽固醇(mg/dL)然而,由于現在的臨床試驗經常包括Lp(a)濃度較高的個體,因此必須提高標準化和一致性。

由于Lp(a)具有高度的遺傳性,如果不使用已知會在初次測量后大幅改變Lp(a)水平的藥物,通常沒有必要重復檢測。LPA位點的遺傳變異可能提供與Lp(a)濃度相似的預后信息,但在已經有Lp(a)濃度的情況下,其增量的臨床效用并不明確。

降膽固醇藥物不能降低LDL,有時可能反映了由于Lp(a)濃度升高而導致的LDL-C估計的不精確性;為了解決這個問題,應從計算的LDL-C中減去Lp(a)-C。如果沒有直接測定Lp(a)膽固醇,可以用Lp(a)質量乘以0.3來估計Lp(a)-C。

Lp(a)的治療

目前還沒有藥物療法被批準用于降低Lp(a)濃度和ASCVD風險。雖然PCSK-9單克隆抗體可以降低Lp(a),但它們沒有被批準用于達到LDL-C目標的人。煙酸可以適度降低Lp(a),但除了他汀類藥物外,可能不會進一步降低ASCVD風險。人類遺傳學研究預計,可能需要大幅度降低Lp(a)以實現臨床結果的有意義改善。

相關指南推薦

目前的美國指南建議,在年齡為40至75歲、估計10年ASCVD風險為5.0%至19.9%的一級預防患者中,可將Lp(a)作為 "風險增加因素",以支持他汀類藥物的使用。此外,歐洲指南建議對所有成年人進行廣泛的一次性Lp(a)測量,以識別Lp(a)>180mg/dL(或>430mmol/L)的非常高危的個體。

這些人可能與那些雜合子家族性高膽固醇血癥患者有類似的終生ASCVD風險,但與LDL-C不同的是,臨床上有效的降低Lp(a)的療法尚未得到前瞻性證實。盡管Lp(a)被認為是促血栓形成的,但阿司匹林是否能減輕Lp(a)相關的ASCVD風險尚未得到很好的研究,因此目前指南中不建議僅對Lp(a)升高的患者使用阿司匹林。

參考文獻:

Miksenas H, Januzzi JL, Natarajan P. Lipoprotein(a) and Cardiovascular Diseases. JAMA. Published online July 08, 2021. doi:10.1001/jama.2021.3632

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