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降壓治療與心血管疾病預防新策略,看這篇文章就夠了!

2019-12-15 10:05:07醫學界
核心提示:  降壓治療,牢記“早期、長期、平穩”的六字箴言!


  高血壓是一種致死率較高的全身性疾病,有效控制血壓則可以顯著減少心血管事件發生。近年來,國際上在降壓治療與心血管預防方面有哪些新的證據與策略呢?

  12月6日的第二屆心血管代謝綜合征大會暨第一屆中國預防心臟病學大會上上,北京大學人民醫院孫寧玲教授為我們做出了精彩分享。

  何時啟動降壓治療?

  孫寧玲教授表示,關于降壓治療,第一個重要問題是啟動時機。

  2017年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)指南將血壓水平分為4個層次,推薦分別采取不同策略。需要強調的是,對于1級高血壓患者(130~139/80~89 mmHg),還行進行風險評估,根據是否存在心血管疾。–VD)或動脈粥樣硬化性心血管疾。ˋSCVD)風險是否達到10%,來決定治療方式(非藥物或藥物治療)。

  2018版歐洲高血壓指南指出,18~79歲、診室血壓高于140/90mmHg的患者,需要啟動藥物降壓治療。對于80歲及以上人群,藥物治療閾值需要適度提高,一般在診室血壓高于160/90mmHg時啟動。

  血壓控制是否越早越好?

  在沒有更多證據出現之前,“血壓控制是否越早越好”始終是人們討論的焦點。

  目前普遍認為,預防心血管事件應開啟早期治療。早期治療且堅持治療的中青年高血壓患者,到老年后血管不易有嚴重改變和不可逆性損傷,血壓達標相對容易;而早期未進行有效降壓治療的患者則正好相反,小動脈出現重構、功能改變,很難降壓達標。

  早期降壓治療不但可以改善血管結構功能,還能減少蛋白尿、延緩CKD進展。因此,高血壓患者應早期治療、長期治療、平穩治療,這樣可以最大程度受益。

  TROPHY研究發現,血壓處于正常值高值的人群,服用降壓藥物者2年后高血壓患病率較服用安慰劑者大大降低,且4年隨訪期間這種效應依然延續。

  VALUE研究得出結論,早期將血壓控制達標,可以有效減少終末期疾病發生。這些研究提示,年輕高血壓患者應早期干預,達到長期、平穩控制血壓,并改變不良生活方式。

  血壓控制時間是否越長越好?

  解決了血壓控制啟動時機的問題,接下來的問題是,血壓控制越久越好嗎?答案依然是肯定的。

  INVEST研究發現,在整個隨訪期內,75%時間血壓達標的患者心血管事件發生率要遠遠低于僅25%時間血壓達標的患者。這提示,控制血壓需要追求長期達標,而并非短期內達標。

  在冠心病患者中進行的ACTION研究也得出了類似結論,血壓達標時間越長的患者,任何心血管事件、心梗事件或致殘性卒中事件發生率越低。

  可見,長期控制血壓達標在降低心梗及卒中事件中具有重要意義。研究還發現,依從性越好的患者,降壓效果越好,臨床獲益也越大。

  血壓是否降得越低越好?

  既然控制血壓這么重要,那么血壓是不是降得越低越好呢?

  并不是。

  ADVANCE、ACCORD及UKPDS這3項針對糖尿病患者的研究證實,對于同時合并糖尿病和高血壓的人群,與收縮壓在145 mmHg以下或135 mmHg以下相比,收縮壓降到120 mmHg以下,其心梗和微血管終點事件發生率會顯著降低(圖4)。

  我國指南也規定,糖尿病患者血壓應控制在130/80 mmHg以內。

  INVEST研究觀察舒張壓對卒中和心梗的影響后發現,舒張壓對心梗事件的影響呈U型曲線,即血壓太高或太低都不好。

  對于心;颊,舒張壓控制在70~80mmHg,不良心血管事件發生率最低。舒張壓對卒中的影響則不盡相同,并未觀察到最佳獲益的低限,因此臨床上更強調舒張壓的降低。

  ONTARGET研究則指出,收縮壓降低到一定程度時,不良事件風險可能會上升。因此血壓不宜降得太低,當收縮壓達到120mmHg時需要注意降壓治療的安全性。對于心;蜃渲谢颊,收縮壓控制在120~130mmHg之間是比較理想的。

  2018版歐洲高血壓也提到了血壓治療低限的問題,指南推薦,65歲以下高血壓人群(除CKD患者),收縮壓控制在120~130mmHg為宜;65歲以上人群(包括80歲以上),130≤收縮壓<140mmHg為宜。

  高血壓防治新證據及新策略

  我國高血壓患病率正在持續上升,全國每年新增患者達1000萬人。2015年,我國高血壓患者人數達到2.5億左右,但控制率僅不足20%。

  此外,我國居民鹽攝入量偏高,70%高血壓患者攝入鹽量大于6 g/d。而流行病學研究指出,鹽攝入越高,SBP就越高,高血壓患病率也越高。

  高鹽攝入引發高血壓是我國高血壓患病情況的一個特點。孫寧玲教授指出,24小時尿鈉水平是鹽攝入量評估的金指標,但不易推廣,因此推薦通過較簡單準確的點尿鈉/肌酐比值、食品問卷和鹽閾片這3種方式來評估食鹽攝入量。一旦每日鹽攝入量超過6 g,就應該積極限鹽。

  根據血流動力學特點可以指導高血壓的精準用藥。血壓增高與心輸出量增加和血管阻力增加成正相關。從心輸出量來看,高動力型高血壓存在心率增快,應使用β受體阻滯劑;高容量型高血壓應使用利尿劑。

  從血管阻力來看,大動脈硬化型高血壓宜使用鈣離子拮抗劑(CCB);小動脈狹窄型高血壓宜使用RAS系統抑制劑(RASI)。若患者既有大動脈硬化又有小動脈狹窄,可以進行聯合降壓藥物治療。

  還可以利用阻抗心電圖(ICG)技術進行血壓的血流動力學表型分析,并指導用藥。例如,對于低動力、高阻力的高血壓患者,建議RASI治療;而對于高阻力型高血壓患者,推薦CCB治療;對于大動脈及小動脈均阻力增加的患者,推薦CCB+RASI聯合治療。

  高血壓不是一種孤立的疾病,它往往與高血糖、高血脂并存,而我國三高患者同時達標率不足12%。全面風險因素管理勢在必行。有研究指出,聯合進行降壓、降脂治療可以得到更大的臨床獲益。對于并存多種危險因素的我國高血壓患者來說,應加強血糖、血脂的評估,同時控制各種危險因素,這樣會大大減少臨床不良事件發生。降低血糖、血脂,對于降低血壓也有益。

  孫寧玲教授最后總結,高血壓治療首先需要對患者進行各項評估,治療原則為早期、長期、平穩。推薦采用單片復方制劑,可提高患者依從性。應實行綜合管理,降壓的同時也要兼顧血糖、血脂等指標。

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