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胸痛原因那么多,我該如何診斷和鑒別?

2019-11-27 00:38:26醫脈通
核心提示:胸痛是急診就診最常見的原因,患者的臨床表現差異大,導致胸痛的病種繁多,嚴重者危及生命。那么,對于胸痛患者,該如何進行診斷和鑒別診斷?一起來看一下吧!


  胸痛是急診就診最常見的原因,患者的臨床表現差異大,導致胸痛的病種繁多,嚴重者危及生命。那么,對于胸痛患者,該如何進行診斷和鑒別診斷?一起來看一下吧!

  胸痛的原因

  1. 心血管系統疾病

  ?冠心。⊿TEMI、NSTEMI)

  ?心絞痛

  ?急性非特異性心包炎

  ?主動脈夾層

  2. 肺臟疾病

  ?自發性氣胸

  ?肺栓塞

  ?肺炎

  ?肺癌

  3. 胸膜胸壁疾病

  ?胸膜炎

  ?肋軟骨炎

  ?胸壁神經病變

  4. 消化系統疾病

  ?胃食管反流性疾病

  ?消化道潰瘍

  ?食道肌肉痙攣

  5. 肌肉骨骼原因

  ?扭傷和損傷

  6. 精神原因

  ?抑郁

  ?焦慮

  ?驚恐發作

  急診問診程序

  問診時,除了患者的年齡以外,還應包括以下幾點:①疼痛的部位和放射;②疼痛的性質;③疼痛誘發及加重的因素;④疼痛的時限;⑤疼痛的頻度;⑥疼痛緩解的因素;⑦疼痛的伴隨癥狀。

  1. 發病年齡

  ?青少年發。憾嘁娪诹餍行孕赝、心肌炎

  ?青壯年發。憾嘁娪谛啬ぱ、肺炎、自發性氣胸、心肌炎等

  ?中老年發。憾嘁娪诠谛牟、肺癌、主動脈夾層、胸膜間皮瘤等

  2. 疼痛部位

  ?心前區疼痛:多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤等

  ?胸骨后疼痛:多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱膈疾病等

  ?一側胸痛:多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫、帶狀皰疹等

  ?后背痛:多見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎等

  ?放射痛:多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤等

  3. 疼痛性質

  ?陣發性、發作性疼痛

  ?持續性痛

  ?刀割樣、針刺樣劇痛

  ?脹痛、悶痛、酸痛

  ?壓榨樣疼痛

  4. 發病緩急

  ?驟然起。憾嘁娪趭A層動脈瘤、氣胸、胸外傷等

  ?突然起。憾嘁娪诩毙孕募」K、肺栓塞、食管破裂

  ?慢性起。憾嘁娪诜窝、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌

  5. 疼痛時限

  ?瞬間或15秒之內:多見于肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

  ?2~10 min:多見于心絞痛

  ?10~30 min:多見于不穩定心絞痛

  ?30 min~數小時:見于急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛等

  6. 發病誘因及緩解因素

  ?勞累、飲食、情緒激動誘發:多見于心絞痛、急性心肌梗死

  ?與咳嗽、深呼吸有關:多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病

  ?吞咽誘發:多見于食管及縱膈疾病

  ?運動后減輕:多見于心臟神經癥

  ?休息和含服硝酸甘油減輕:見于心絞痛

  ?轉動身體疼痛加。阂娪诩股窠浐蟾膊∷

  7. 伴隨癥狀

  ?胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克:見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤破裂或肺栓塞

  ?胸痛伴咳血:見于肺栓塞、支氣管肺癌

  ?胸痛伴發熱:見于肺炎、胸膜炎、心包炎

  ?胸痛伴呼吸困難:提示病變累及范圍較大,如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、縱隔氣腫

  ?胸痛伴吞咽困難:見于食道疾病

  ?胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁:見于功能性胸痛

  急診檢查要點

  1. 體格檢查

  ?生命體征:血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫

  ?皮膚:濕冷?

  ?頸部:頸靜脈怒張?異常搏動?氣管位置?

  ?胸廓:單側隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?

  ?肺部:呼吸音改變、胸膜摩擦音

  ?心臟:心界、心音、雜音、心包摩擦音

  ?腹部:壓痛(劍突下、膽囊區)?

  ?下肢:單側腫脹?

  2. 輔助檢查

  ?血常規

  ?D-二聚體

  ?心肌壞死標志物

  ?便潛血

  ?血氣分析

  ?心電圖、X線

  ?心臟超聲、腹部B超

  ?主動脈螺旋CT、核磁共振成像(MRI)

  ?冠狀動脈CT造影(CCTA)、冠狀動脈造影(CAG)

  胸痛的分類和鑒別

  按起病病程分類,胸痛可分為急性胸痛(突發)和慢性胸痛(反復發作)。急性胸痛按嚴重程度又可分為致命性胸痛和非致命性胸痛,致命性胸痛包括:急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。

  按病因分類,胸痛可分為心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。

  1. 急性心肌梗死

  ?癥狀:突然發生,胸骨后中上段,劇烈持久逐漸加重的疼痛,常伴有出汗、恐懼,休息或含硝酸甘油不能緩解

  ?病史:多有反復胸悶、胸痛病史

  ?體征:皮膚濕冷、心音低頓,可有奔馬律和心臟雜音

  ?輔助檢查:心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性演變

  ?處理:再灌注治療(溶栓、PCI、CABG)、基礎治療

  2. 主動脈夾層

  ?高血壓:70%遠端主動脈和36%近端主動脈

  ?胸背部或轉移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致(17%)

  ?脈搏異常:50%近端主動脈和15%遠端主動脈

  ?心臟雜音:32%主動脈反流

  ?低血壓、脈搏消失:夾層累及頭臂動脈,假性低血壓

  ?心肌缺血或心肌梗死10%

  3. 肺栓塞

  ?癥狀:突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥

  ?病史:肢體制動病史、高凝傾向

  ?體征:血壓低、頸靜脈怒張,可聽到胸膜摩擦音

  ?輔助檢查:血氣分析PaO?降低,D-二聚體、pCTA、選擇性肺動脈造影可以確診

  ?處理:抗凝、擴容、溶栓(rtPA)、介入治療

  4. 氣胸(張力性氣胸)

  ?癥狀:突然發生撕裂或刀割樣胸痛,歲深呼吸加劇,部位較局限,嚴重呼吸困難,恐懼

  ?病史:常有用力或屏氣的病史

  ?輔助檢查:PaO?降低,胸部X線可確診

  ?處理:緊急胸穿抽氣,胸腔閉式引流

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