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擴張型心肌病患者在心臟結構和功能“恢復”后,還需維持治療嗎?

2019-11-23 09:49:26醫脈通
核心提示:擴張型心肌。―CM)是導致慢性心衰最常見的原因之一,嚴重時可并發致命性心律失常和猝死。部分DCM患者在接受治療后,心臟結構和功能會出現“恢復”,此時還需要繼續治療嗎?在第五屆冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2019)上,陜西省人民醫院壽錫凌教授對此做了解答。


  擴張型心肌。―CM)是導致慢性心衰最常見的原因之一,嚴重時可并發致命性心律失常和猝死。部分DCM患者在接受治療后,心臟結構和功能會出現“恢復”,此時還需要繼續治療嗎?在第五屆冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2019)上,陜西省人民醫院壽錫凌教授對此做了解答。

  DCM是心衰的重要病因

  DCM是一種異質性心肌病,以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征,發病時應除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等。

  根據病因,DCM可分為原發性和繼發性:

 。1)原發性

  ? 家族性DCM:約60%家族性擴張型心肌。‵DCM)患者顯示與DCM相關的60個基因之一的遺傳學改變,其主要方式為常染色體遺傳;

  ? 獲得性DCM:指遺傳易感與環境因素共同作用引起的DCM;

  ? 特發性DCM:原因不明,需要排除全身性疾病,據文獻報道約占DCM的50%,基于國內基層醫院診斷條件限制,建議保留此診斷類型。

 。2)繼發性

  ? 繼發性DCM:指全身性系統性疾病累及心肌,心肌病變僅是系統性疾病的一部分。

  相關數據顯示,有71%~79%的DCM患者最終會發展成為心衰。在心衰患者中,也有大部分患者是由DCM發展而來:在MERIT-HF、Val-HeFT等有關心力衰竭的多中心、隨機試驗中,30%~40%入選的心衰患者有非缺血性擴張型心肌;中國心力衰竭注冊登記研究結果顯示,DCM     是心衰的第3位原因,心衰患者中約20%存在DCM。

  DCM患者發生左心室逆重構,預后較好

  標準抗心衰藥物的應用及非藥物治療措施的發展,可使DCM預后改善。

  ? 2013年,一項納入66例DCM患者的研究顯示,規范化藥物治療1年后,患者NYHA、左室舒張末期容積均較前明顯改善;

  ? 2015年,一項納入32例嚴重心衰DCM患者的研究顯示,CRT術后3個月,患者NYHA、LVEF較前改善;

  ? 2018年,一項納入13例DCM患者的研究結果顯示,CRT術后6個月,左室射血分數較術前增加,左室舒張和收縮末內徑與容積、二尖瓣反流面積較術前減少。

  研究表明,部分DCM患者可以發生“左心室逆重構(LVRR)”,表現為左心室收縮功能(主要指收縮功能)伴左心室結構(內徑或容積)的顯著改善,尤其是接受標準抗心衰藥物治療的患者。但LVRR的發生率差別較大,從9.3%~70%不等,不過多數介于1/4~1/2,且改善的標準尚缺乏統一標準。

  目前其功能指標包括:LVEF提高≥5%~20%,或LVEF≥40%~50%,FS提高≥5%,或FS≥25%;結構指標包括:LVEDD降低≥5 mm,或相對降低≥10%,LVEDD≤55~66 mm,或LEVDDi(左室舒張末期指數)≤33 mm/m2(體表面積)。

  有發表于JACC的研究顯示,新發DCM伴LVRR患者3年生存率(100%)顯著高于慢性DCM患者(49%),而新發DCM不伴LVRR患者3年生存率(34%)明顯低于前兩者,提示新發DCM患者發生LVRR與3年生存率顯著相關。

  早期或短期隨訪時達到LVRR標準的DCM患者長期預后較好。一項研究納入253例DCM患者,短期隨訪(16±7個月)中有97(38%)例患者發生LVRR,長期隨訪(29±22個月)中發現,LVRR(+)組事件率較LVRR(-)組事件率低,包括心衰惡化再住院率、心臟原因死亡率及心臟移植率等都較低。

  國內一項探討新發DCM患者藥物治療后左心室逆重構的發生率及預測因素的研究,入選了2008年10月至2013年12月在阜外醫院心力衰竭中心住院的新發DCM患者137例,隨訪至2014年12月或全因死亡或心臟移植;颊咦≡浩陂g及出院后均給予指南推薦的標準抗心衰藥物治療。結果發現,達到LVRR標準的患者長期無心臟移植存活率明顯高于未達到LVRR的患者。

  DCM患者LVRR恢復后可否停止藥物治療?

  我國首部《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》于2018年4月正式發布。指南中推薦,DCM的防治宗旨是阻止基礎病因介導心肌損害,有效控制心衰和心律失常,預防猝死和栓塞,提高患者的生活質量及生存率。DCM患者發生LVRR可明顯改善DCM患者的預后。

  然而,一項研究納入了408名DCM患者,其中63例中期[(19±4)個月]評估達到LVRR標準(LVRR定義為LVEF≥50%和LVEDDi≤33 mm/m2)。在長期[(103±9)個月]隨訪時,發現有25例(40%)患者出現了左心室收縮功能惡化。

  另一項單中心、回顧性觀察研究,納入了2003年6月至2013年5月間的DCM患者188例,基礎LVEF≤40%,平均隨訪50±31個月。結果發現,110名(59%)患者沒有改善,78名(42%)患者發生LVRR,其中28例(36%)在后續隨訪中出現復發,且隨著觀察時間的延長,復發率逐漸增高。

  由此可見,已發生LVRR的DCM患者仍可復發,復發率為10%~40%,差異較大可能與個研究LVRR標準(LVEF或LVEDD改善的程度,即恢復的徹底性)及LVRR后續隨訪時間不同有關。LVRR患者復發的影響因素包括年齡、糖尿病史、心電圖QRS間期、基線LVEDD水平、首次恢復時LVEDD較基線的改變程度及抗心衰藥物的使用情況,可靠的復發預測因素尚不明確。

  那么DCM患者恢復后可否停止藥物治療?AHA2018年會上公布的TRED-HF研究顯示,有將近一半被認為已經康復的擴張型心肌病患者會在停止藥物治療后復發,研究結果同步刊登在《柳葉刀》雜志(The Lancet)上。

  TRED-HF研究是一項開放標簽隨機試驗,以檢驗目前已無癥狀的既往擴張型心肌病患者分階段停用抗心力衰竭藥物的效果。該研究共納入51例DCM患者,這些患者的左室射血分數(LVEF)從不足40%提高至50%及以上,左室舒張末期容積(LVEDV)已經正常,NT pro-BNP濃度<250 ng/L。

  結果顯示,在最初的6個月內,停止治療組有11名(44%)患者達到了復發的主要終點,而繼續治療組沒有患者出現復發。6個月后,繼續治療組的26名患者中有25名(96%)準備停藥。在接下來的6個月內,9名(36%)患者達到了復發的主要終點。兩組均未報告死亡,停止治療組報告了3例嚴重不良事件:因非心源性胸痛、敗血癥和擇期手術住院。

  綜上,某些DCM患者在指南指導下的治療中,其左室功能可能會出現心臟結構和心臟功能的“恢復”,但只能代表緩解而非永久康復,如若停止治療可能會復發。在確定可靠的復發預測因素之前,為了保證心臟功能和壽命,促進逆轉重構和改善心臟功能的藥物應該一直持續服用。

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