問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用
首頁 > 心血管疾病 > 心血管疾病治療 > 心血管疾病治療常見問題 > 正文

冠狀動脈支架植入術后再狹窄

2019-11-13 10:55:2839健康網

  專家介紹:

  孜亞吾東·巴吾東

  心血管內科副主任醫師,伊犁哈薩克自治州友誼醫院普心科副主任。

  從事臨床工作17年余,在國家級省級核心期刊發表了數篇論文,取得過兩次州級科技進步獎三等獎。2010年參加了原衛生部安排的介入培訓班取得了介入資質。2019年參加了北京阜外醫院心力衰竭精英培訓班。有豐富的心血管疾病診療經驗,擅長心血管疑難疾病診療、冠心病及介入治療、心力衰竭的規范化診治。

  冠狀動脈支架植入術是治療冠狀動脈疾病的常見方法,經皮冠狀動脈介入術自上世紀90年代開展以來,經過幾十年的研究、改進與推廣運用,已成為治療冠心病的重要手段,尤其支架的置入使得 冠心病患者治療效果和預后得到極大程度的改善,但冠脈支架內狹窄是支架放置后的嚴重并發癥之一,經皮冠脈介入術血運重建后,中遠期冠脈支架內再狹窄的發生風險較高。使用藥物洗脫支架可降低冠脈支架內再狹窄,但仍有約10%的患者會發生。

  冠脈支架內再狹窄是指PCI術后復查冠狀動脈造影,其支架內及其近、遠端5mm范圍內管腔狹窄程度大于等于原有 管腔的50%,伴或不伴有臨床癥狀、主要不良心血管事件等。目前臨床上主要采用Mehran分型法將分為4 型:I型,局限型—狹窄長度≤10mm,狹窄 位于支架內或邊緣部。Ⅱ型,彌 漫型—狹窄長度>10mm,狹窄處于支架內。Ⅲ型,增生型—狹窄長度>10mm,且狹窄擴展到支架外。Ⅳ型,閉塞型—支架完全閉塞。其中以I型最常見。

  冠脈支架內再狹窄可能是由于支架的機械牽張作用、植入物對內膜的刺激,使血管內皮完整性破壞,發生持續非特異性炎癥反應,導致血管內膜平滑肌細胞過度增生、遷移、血管重塑以及血管彈性回縮,以及冠狀動脈內急性、亞急性及晚期血栓形 成,這可能是造成再狹窄的主要原因。

  與冠脈支架內再狹窄密切相關的因素目前有很多,主要分為三部分:一, 患者自身存在的危險因素;二,冠脈病變相關因素;三,手術相關因素。自身危險因素主要有糖尿病、吸煙史、ApoB水平、血壓控制不佳、缺氧、支架置入后抗血小板及他汀類藥物服用不規律、此外遺傳因素可能均與支架內再狹窄的發生發展密切相關。糖尿病患者胰島素抵抗,血糖升高,血液黏度增高,血流減慢,糖代謝異?烧T導的血管內膜炎癥反應,導致蛋白質糖基化和氧化過程加劇,糖基化終術產物在形成動脈粥樣硬化的過程中也起到重要的作用,而且可導致內皮損傷,這些可能是導致更高的支架內再狹窄風險的原因。吸煙導致血管內皮損害,還可誘發動脈痙攣,引起動脈供血不足,均促進動脈粥樣硬化、減緩血流速度,加劇血栓形成及支架內再狹窄風險,戒煙可大幅降低支架內再狹窄發生率。ApoB 是低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的主要結構蛋白,能夠準確反映粥樣硬化相關水平的變化,總膽固醇和低密度脂蛋白升高可造成血管內皮細胞受損,這是動脈粥樣硬化的始動因素,內皮細胞受損,促進了動脈粥樣硬化的發生、發展,故ApoB偏高者有著更高的術后支架內再狹窄風險。血壓控制不佳,增加血液對血管壁的剪切力,加重血管內皮細胞損傷,導致血管壁重塑作用,因此血壓控制不佳患者更容易發生PCI術后支架內再狹窄。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者,由于反復缺氧形成氧化應激,激活中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞釋放炎性因子,促使血管組織發 生增生性改變,這類患者的腎素-血管緊張素- 醛固酮系統活性明顯增強,血漿內皮素、兒茶酚胺質量濃度亦明顯升高,導致參與血管重構OSAHS患者循環中紅細胞代償性增多,血液黏度增加,血液處于高凝狀態,凝血系統易被激活,這些因 素均增加了冠脈支架內再狹窄風險。

  冠脈 Gensini積分能夠相對量化地對冠脈病變程度做出評估,Gensini 積分高者病變管腔直徑較小、病變長度較長、病變復雜程度較高,支架內再狹窄風險較高。相關研究證據表明,病變參照直徑≥3 mm 為支架內再狹窄的保護因素,可能是因為病變參照直徑不足3 mm 者,支架植入時需要更大的釋放壓力,對血管內皮細胞完整性的破壞也更為明顯。原發病變血管管徑越長,直徑越小,復雜病變如鈣化、彎曲、完全閉塞、冠狀動脈病變程度較重者,手術操作中置人多個支架、支架斷裂,均可增加支架內再狹窄發生可能。多枚支架植入與再狹窄相關,可能是彌漫性病變血流緩慢,多個支架增加了支架體與血管壁接觸的總面積,導致新生內膜增殖,使再狹窄率增加。而冠脈支架直徑小和支架長度長的病變血流緩慢,接觸面積增加,因而血栓形成的機率也會增加。

  另外,介入術者對球囊擴張壓力的把握、支架的選擇及貼壁是否良好、支架置入前后有無光學相干斷層掃描 技術或血管內超聲指導、同一血管近期是否反復PCI、 冠狀動脈旁路移植術后橋血管內置入支架等 因素可能影響支架內再狹窄的發生。

  支架內再狹窄的治療,主要包括普通球囊成形術、切割球囊成形術、藥物洗脫球囊成形術等。普通球囊最早用于治療支架內再狹窄,該方法簡單易行,但治療后發生再狹窄概率較高。切割球 囊切開狹窄處斑塊,同時擴張病變、給予理想的管腔 容積,治療再狹窄 有效,與普通球囊相比,能減少球囊滑脫導致的血管損傷,但藥物洗脫球囊的出現無疑成為支架內再狹窄治療的更佳選擇。其借助球囊攜帶布紫杉醇或西羅莫司等抗增殖藥物,在球囊擴張、與血管內膜接觸時,短時間內釋放藥物轉移至血管壁,從而抑制新生內膜過度增殖,有效減少支架內再狹窄的發生。與置入藥物涂層支架相比,藥物洗脫球囊治療沒有聚合物載體的存在,明顯降低了動脈壁慢性炎性反應,及晚期血栓發生率。藥物涂層球囊在治療支架內再狹窄方面有效性與安全性在國外多項研究中得以證實。歐洲心臟病學會 和歐洲心胸外科學會心肌血運重建指南推薦使用藥物洗脫球囊治療各類支架內再狹窄,證據等級為IA 級。 因此,藥物洗脫球囊將在未來支架內再狹窄治療領域占有重要的一席之地。雖然藥物洗脫球囊 能有效地抑制血管內膜增生,目前藥物洗脫球囊還不能徹底取代藥物洗脫支架,需要在未來不斷完善設計,積累更多經驗。

  冠狀動脈內放射治療可以抑制增生反應,明顯降低再狹窄率。β和γ射線均可降低再狹窄率。γ射線組織穿透力更強,但不易于輻射防護。β射線組織穿透力較弱,但治療照射劑量不易掌握。由于腔內放射治療操作過程復雜,需要特殊儀器,導致目前臨床使用很少,但仍然是一個潛在的治療藥物洗脫支架內再狹窄的可行方法。

  對于首次介入治療病變,藥物洗脫支架置入明顯降低遠期再狹窄率。同樣對于金屬裸支架導致的再狹窄,再次置人藥物洗脫支架也是主要治療方法。有關金屬裸支架再狹窄的多項試驗表明,對于此類患者,置人藥物洗脫支架的有效性和安全性良好。對于藥物洗脫支架引起的再狹窄病變,再次置入藥物洗脫支架依然優于單純球囊擴張或切割球囊成形術,且置入不同的藥物洗脫支架可得到更好的臨床獲益,目前尚沒有對再狹窄患者進行外科手術遠期預后的研究報道。這種治療策略對于一些復雜的病例可以考慮作為一線治療,如多支血管的再狹窄、彌漫再狹窄病變、反復置入支架的再狹窄病變、基因型強烈預示再狹窄的患者及無法耐受雙聯抗血小板治療的患者。從目前的臨床證據來看,藥物洗脫支架和藥物球囊臨床效果最好。

  防治支架內再狹窄發生的關鍵點較多,有效地抗血小板及調脂治療為基礎,目前常用的抗血小板聚 集藥物有,環氧化酶抑制劑阿司匹林,二磷酸腺苷 受體拮抗劑氯吡格雷、替格瑞洛等,血小板膜糖蛋 白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑阿昔單抗等。 調脂藥物主要 指他汀類藥物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀類 藥物不僅可以穩定斑塊、抗氧化應激、抗炎、抑制平滑 肌細胞增殖等,還可阻止和逆轉動脈粥樣硬化的進 展,在防止支架內再狹窄的發生中起著不可或缺的作用。另有研究表明,丹參川芎嗪、大黃素、疏血通等中醫類藥可以降低支架內再狹窄的發生。對于支架內再狹窄風險較高的手術,由手術熟練程度高、經驗豐 富的術者進行,術中盡可能減少血管內膜損傷,盡量減少支架內再狹窄的發生。對患者進行出院宣教,盡量避免或減少支架內再狹窄的危險因素,如加強抗凝及抗血小板治療,戒煙、限酒、 健康飲食、控制血糖、適度運動、調節血脂、控制體重,加強宣傳教育,加強相關疾病包括糖尿病、高血壓、高脂血癥等的積極治療。

特別策劃
39熱文一周熱點
国产av淑女电影