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動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群的血脂管理

2019-11-11 17:43:38
核心提示:隨著生活水平的改善,血脂水平的提高,動脈粥樣硬化性心血管。╝therosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的發病率及死亡率逐漸上升,疾病負擔日漸加重,已成為重大的公共衛生事件。實際上,ASCVD是可防可控的,在疾病早期減少和控制危險因素,可顯著降低 ASCVD事件的發生,其中血脂管理是ASCVD防治的基石。針對ASCVD中高危人群,需要更嚴格的血脂管理和抗血小板聚集,早期聯合治療是逆轉動脈粥樣硬化的新方向。

  專家介紹:

  陳啟蘭

  杭州市中醫院,主任中醫師,中醫學博士,中醫師承博士,碩士生導師,第四批全國中醫臨床優秀人才

  臨床擅長中西醫結合診治高血壓病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心臟神經癥、腦供血不足等心血管疾病,并熟練運用中藥煎藥、中藥免煎劑(顆粒劑)、丸劑、中藥泡茶方、膏方、食療等傳統中醫藥方法。

  隨著生活水平的改善,血脂水平的提高,動脈粥樣硬化性心血管。╝therosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的發病率及死亡率逐漸上升,疾病負擔日漸加重,已成為重大的公共衛生事件。實際上,ASCVD是可防可控的,在疾病早期減少和控制危險因素,可顯著降低 ASCVD事件的發生,其中血脂管理是ASCVD防治的基石。針對ASCVD中高危人群,需要更嚴格的血脂管理和抗血小板聚集,早期聯合治療是逆轉動脈粥樣硬化的新方向。

  1、心血管病現狀

  心血管病是嚴重危害人民健康和生命安全的疾病,具有高死亡率和高致殘率的特點,近30年來我國人群血脂水平逐步升高,成人血脂異?傮w患病率達到40.4%。然而目前我國成人血脂異常知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。根據《中國心血管病報告2017》[1],目前我國心血管病現患人數為2.9億,其中腦卒中1300萬,冠心病1100萬,高血壓2.7億。中國心血管病負擔日漸加重,已成為重大的公共衛生問題,需投入更大力度的防治與干預。

  2、動脈粥樣硬化性心血管疾病定義

  ASCVD是心血管病中以動脈粥樣硬化為病理基礎的一系列疾病的總稱。2016年中國成人血脂異常防治指南[2]中關于ASCVD的定義中,包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等。這些疾病往往具有高致死致殘風險,嚴重影響患者預后及生活質量,應及時提前干預,越早啟動預防治療方案,ASCVD事件發生率就越低。

  3、動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防與二級預防

  心血管病所導致的致死致殘,往往是可控可防的。ASCVD 一級預防的是指在在疾病尚未發生或處于亞臨床階段而未表現臨床癥狀時,通過干預ASCVD發生的危險因素,從而降低心血管事件發病率。據WHO估計,約75%以上的早發心血管病是可以預防的。ASCVD具有共同的病理基礎和危險因素[3],目前已明確的可改變的ASCVD危險因素主要包括:血脂異常(主要是膽固醇水平升高)、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏體力活動及不健康的飲食習慣。其中以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高為主要表現的高膽固醇血癥是ASCVD最為重要的危險因素。

  4、動脈粥樣硬化性心血管病風險評估

  近30年來隨著人民生活水平的提高,我國居民血脂異常的流行趨勢日趨嚴重,目前ASCVD的防治處于關鍵時期。在2016中國成人血脂異常防治指南中,提出了定量的ASCVD危險分層。在該指南中,已經被確診為ASCVD者直接列為極高危人群。

  符合如下條件之一者直接列為高危人群:

 、 糖尿。挲g≥40歲)患者,1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L(或)3.1 mmol/L≤TC<7.2mmol/L。

 、 單個危險因素水平極高者,包括:

  1)LDL-C水平≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)或總膽固醇(total cholesterol,TC)水平≥ 7.2 mmol/L(280 mg/dl);

  2)3級高血壓;

  3)重度吸煙(≥30支/d)。

  具有以下任意≥2 項危險因素者,定義為高危:

 、 收縮壓≥ 160 mmHg 或舒張壓≥ 100 mmHg;

 、 非-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L(200 mg/dl);

 、 HDL-C < 1.0 mmol/L(40 mg/dl);

 、 BMI ≥ 28 kg/m2;

 、 吸煙。

  符合上述條件的極高危和高危人群不需再按危險因素個數進行ASCVD風險分層,其他個體則應按照細化的ASCVD發病風險進行10年ASCVD總體發病風險的評估。根據ASCVD 10年發病平均危險分為:低危 (< 5%)、中危(5% ~ 10%)、高危(> 10%),具體如圖1。對于不同危險分層的患者,其血脂控制目標不同,故臨床上應根據個體ASCVD總體風險分層來決定治療措施及膽固醇的目標值。

  5、血脂的管理

  血脂包括總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)與甘油三酯(TG)。其中,LDL-C水平與ASCVD的發病風險最為密切。研究發現隨著LDL-C水平增高,ASCVD的發病率與致死致殘率也增高;A研究發現,LDL通過血管內皮進人血管壁內,在內皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL,后者被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞。泡沫細胞不斷增多融合,構成動脈粥樣硬化斑塊的脂質核心。鑒于LDL在ASCVD發生的病理生理機制中的核心作用,并且有大量研究證實,降低LDL-C對于ASCVD事件的預防起到了至關重要的作用[4-5],因此在降脂治療中,應將LDL-C作為主要干預靶點。他汀類藥物是目前臨床控制血脂藥物中降低LDL-C作用最強、安全性和耐受性最高的藥物(如阿托伐他。。近30年來的一系列研究均表明,他汀類藥物可使LDL-C水平顯著降低,從而使ASCVD事件再發和初發概率大幅度降低。

  目前LDL-C仍是調脂治療的首要干預靶點,非HDL-C可作為次要干預靶點。降低LDL-C可減少心血管事件發生獲益程度與LDL-C水平的絕對降幅呈正比,這就意味著LDL-C控制的越嚴格,其臨床獲益就越大[6]。綜合國內外相關研究[7-9]結果,《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》明確了調脂藥物治療的起始值及目標值,其將LDL-C絕對水平作為主要治療目標。臨床上應根據個體ASCVD總體風險分層來決定治療措施及膽固醇的目標值。其中中低;颊哐刂茷長DL-C<3.4mmol/L,非HDL-C<4.1 mmol/L;高;颊邽長DL-C<2.6mmol/L,非HDL-C<3.4 mmol/L;極高;颊邽長DL-C<1.8mmol/L,非HDL-C<2.6 mmol/L。如果患者LDL-C基線值較高,標準治療3個月后,難以使LDL-C降至基本目標值,則將LDL-C至少在原來基礎上降低50%作為替代目標。對于部分極高;颊,若LDL-C的基線值已在目標值內,則可將其LDL-C在其基線值水平上在降低30%左右,及達到更低水平的血脂。

  《2019ESC/EAS血脂異常管理指南》指出,極高;颊,LDL-C降低的最小百分數50%,LDL-C的絕對降低目標1.4mmol/L(55mg/dl);高;颊,LDL-C的絕對降低目標1.8mmol/L(70mg/dl)。有ASCVD或另外重要危險因素的家族性高膽固醇血癥(FH)患者,應按照極高;颊哌M行治療;無ASCVD或另外重要危險因素的家族性高膽固醇血癥(FH)患者,應按照高;颊哌M行治療。

  嚴格按照危險分層進行評估,臨床上極高危與高危人群不在少數,如果根據《2019ESC/EAS血脂異常管理指南》進行極高危和高;颊吖芾,早期進行降脂及抗血小板聚集治療,有望大大降低ASCVD的發生率及死亡率。

  臨床上對于血脂控制欠佳的患者,可他。ㄈ绨⑼蟹ニ。┞摵掀渌刂蒲乃幬。如以降TC為主的有膽固醇吸收抑制劑(如依折麥布)、膽酸螯合劑(如考來替泊、考來烯胺)、普羅布考等;降TG為主的有貝特類、煙酸、高純度魚油制劑等。

  6、小結

  血脂管理是ASCVD防治的基石,血脂的達標,是需要飲食治療、改善生活方式、藥物等多種因素協同作用的結果。在血脂達標的基礎上,同時控制其他危險因素,才能有效的降低ASCVD的發病率和死亡率。臨床中如何嚴格危險分層并根據指南嚴格控制患者血脂水平,是我們需要進一步思考的問題。

  附錄:

  不符合者,根據下表評估ASCVD 10年發病風險

  ASCVD 10年發病風險為中危且年齡< 55歲者,評估余生風險

  圖1 動脈粥樣硬化性心血管病發病風險評估

  注 :本危險分層方案重點在于促進多重危險因素的綜合評估,積極采取預防措施,特別是生活方式干預,對單個危險因素的控制應以相應指南為準;ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管;TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;BMI:體質指數

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