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解讀《2019版歐洲慢性冠狀動脈綜合征指南》

2019-11-01 16:41:5539健康網
核心提示:歐洲心臟病學會的《2019版慢性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》(以下簡稱歐洲新指南)已經正式發表。與既往相關指南相比,歐洲新指南改動很大,提出了許多新的基本概念和治療策略,引起了臨床醫師們的極大關注。

  專家介紹:

  施仲偉

  上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院,主任醫師、醫學博士、教授

  擅長:高血壓、冠心病、心臟瓣膜病和其他心血管疾病的診斷與治療,超聲心動圖

  上海交通大學醫學院畢業,曾在法國和澳大利亞擔任高級訪問學者,現為美國心臟學會會員,歐洲心臟學會會員,中國老年學會心腦血管病專業委員會常務委員,上海市超聲質控專家委員會委員,國家自然科學基金委員會醫學科學部評審專家!吨腥A心臟與心律電子雜志》、《中華醫學雜志》、《中華內科雜志》等10多本雜志的副主編、編委或特約審稿專家,發表論文500篇。 1996年榮獲世界心血管超聲學會和中華醫學會聯合授予“超聲貢獻獎”,2013年榮獲美國心臟學會授予“國際交流獎”。

  歐洲心臟病學會的《2019版慢性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》(以下簡稱歐洲新指南)已經正式發表。與既往相關指南相比,歐洲新指南改動很大,提出了許多新的基本概念和治療策略,引起了臨床醫師們的極大關注。本文解讀歐洲新指南,重點介紹其中最主要的更新內容。

  一、“慢性冠狀動脈綜合征”取代了“穩定性冠心病”

  歐洲新指南最令人矚目的亮點是改變了冠狀動脈疾。–AD)臨床類型的名稱,將“慢性穩定性冠心病”改稱為“慢性冠狀動脈綜合征”。之所以改變,是因為CAD是心外膜冠狀動脈以粥樣硬化斑塊積聚和循環功能改變為特征一種病理過程,這種病變雖然是慢性的,但通常是進行性發展的、呈動態過程;這一過程可以有較長的穩定階段,但隨時可能變得不穩定,典型的情況是斑塊破裂或蝕損而引起急性冠狀動脈血栓栓塞事件。此外,積極的生活方式干預和適當的藥物以及介入治療有可能減慢、穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化病變的進程。而慢性穩定性冠心病的稱呼容易給人一種錯覺,誤認為病變處于一個穩定不變的狀態中,這不利于疾病的預防和干預。因此,歐洲新指南引入新概念,把CAD的臨床表現類型劃分成兩大類:急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)和慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndromes, CCS)。CCS又可以細分成六種臨床類型:①懷疑CAD、有“穩定性”心絞痛癥狀和/或呼吸困難的患者;②懷疑CAD、有新發心力衰竭或左心室功能異常的患者;③發生ACS后1年內、或近期接受血運重建后的無癥狀或有穩定癥狀的患者;④初次診斷CAD或血運重建后>1年的無癥狀或有癥狀患者;⑤懷疑血管痙攣性或微血管病變的心絞痛患者;⑥在篩查時發現CAD的無癥狀患者。歐洲新指南中,重點討論了第一種類型患者的診斷和治療策略。

  二、診斷路徑有重要改變

  CAD的傳統診斷路徑是首先根據患者的年齡、性別和臨床表現,結合心電圖、胸部X線檢查和超聲心動圖的結果來估計其罹患冠心病的可能性(稱為試驗前概率),然后采用心電圖負荷試驗等方法來明確診斷。這一路徑中最看重的臨床表現是胸痛癥狀,根據胸痛的特征、誘發因素和緩解情況而劃分成典型心絞痛、非典型心絞痛和非心絞痛性質的胸痛等三類;對于大多數患者,根據典型心絞痛病史即可初步確立慢性冠心病的診斷。歐洲新指南指出,隨著普通人群中一級預防措施的逐漸改善和冠心病患病率的不斷下降(筆者按:這是歐美國家近年來的現狀,不一定適用于我國人群),基于胸痛特征的評估方法會高估冠心病的試驗前概率,而采用心電圖負荷試驗來改善試驗前概率的價值也大幅度下降。歐洲新指南提出,新的CCS診斷過程可分成六步:

  ①評估癥狀和進行體檢(對懷疑不穩定心絞痛的患者按ACS處理);

  ②評估總體健康狀況、合并疾病和生活質量(對不可能接受血運重建治療的患者可考慮減少非必要的診斷試驗);

  ③進行常規心電圖、生化檢查、胸部X線和超聲心動圖檢查(對左心室射血分數<50%的患者按心力衰竭處理);

  ④評估試驗前概率(對考慮為其他原因所致胸痛的患者者給予相應處理);

  ⑤考慮進一步診斷試驗,可選擇冠狀動脈CTA、評估心肌缺血的負荷試驗或冠狀動脈造影(結合血流儲備分數或瞬時無波形比值測定);

  ⑥根據癥狀和發生心血管事件的風險選擇適當的治療。

  診斷阻塞性CAD的首選方法不再是心電圖負荷試驗。歐洲新指南推薦優先采用無創的解剖性(冠狀動脈CTA,尤其適用于試驗前概率較低的患者)或功能性影像技術(評估心肌缺血,尤其適用于試驗前概率較高的患者)如負荷心臟核磁共振、負荷超聲心動圖、單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)和正電子發射計算機斷層顯像(PET)。試驗前概率很高且藥物不能有效控制心絞痛癥狀的患者、低水平運動就會引起典型心絞痛發作的患者、以及高度懷疑CAD的左心室功能異;颊,可直接選擇有創的冠狀動脈造影術以盡快明確診斷和決定是否實施冠狀動脈血運重建治療。

  三、慢性冠狀動脈綜合征的治療

  所有CCS患者均應最大程度地改善生活方式,包括戒煙、健康飲食、體力活動、體重管理和干預心理社會危險因素等。藥物治療有兩大目標:①減輕心絞痛癥狀和心肌缺血;②預防心血管病事件。

  抗心絞痛和抗心肌缺血的一線藥物是?-受體阻滯劑和鈣拮抗劑(包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑,推薦級別I,證據水平A),可單獨使用或聯合使用。?-受體阻滯劑的劑量應調整到使靜息心率維持在55-60次/分。二線藥物包括長效硝酸酯、雷諾嗪、曲美他嗪、尼可地爾或伊伐布雷定,可根據患者的心率快慢、血壓高低以及有無左心室功能異常選擇使用。例如,基線心率<50次/分的患者,首選藥物為二氫吡啶類鈣拮抗劑;基線心率>80次/分的患者,首選?-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑;左心室功能異常的患者首選?-受體阻滯劑;而血壓偏低的患者,首選小劑量?-受體阻滯劑或小劑量非二氫吡啶類鈣拮抗劑;颊咭坏┌l生心絞痛,應立即停止活動并取坐位舌下含服硝酸甘油(站立位容易誘發暈厥,而臥位會增加靜脈回流和心臟的前負荷)。

  預防心血管病事件的目標是減少心肌梗死和CAD導致的死亡,主要策略之一是采用抗栓藥物來降低急性血栓栓塞事件的發生率?顾ㄋ幬锇ò⑺酒チ、口服P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)和抗凝藥物(新型口服抗凝藥或華法林,在大多數情況下優先推薦新型口服抗凝藥)。CCS患者使用抗血小板藥物,其預防缺血事件的獲益大于增加出血的風險;雙重抗血小板治療(阿司匹林聯合一種P2Y12抑制劑)是急性心肌梗死和/或冠狀動脈介入治療(PCI)后抗栓治療的基石;在心房顫動患者中,抗凝藥物的療效優于單用阿司匹林或阿司匹林-氯吡格雷雙重抗血小板治療。歐洲新指南詳細討論了以下四種臨床情況下應該如何使用抗栓藥物:①竇性心律的CCS患者,②竇性心律的PCI術后CCS患者,③伴心房顫動的CCS患者,④伴心房顫動或有其他口服抗凝藥物適應證的PCI術后CCS患者。

  抗栓治療方案中的一個亮點是對于出血風險不高而缺血事件風險很高的患者,應考慮在阿司匹林基礎上加用一種抗栓藥物來進行長期二級預防(推薦級別IIa,證據水平A);對于出血風險不高而缺血事件風險較高的患者,可考慮在阿司匹林基礎上加用一種抗栓藥物進行長期二級預防(推薦級別IIb,證據水平A)。在阿司匹林(75-100 mg/d)基礎上可加用的抗栓藥物包括氯吡格雷(75mg/d)、利伐沙班(2.5mg, bid)或替格瑞洛(60 mg, bid)。此外,歐洲新指南還推薦,對于有胃腸道出血高風險的患者,在單用阿司匹林、雙重抗血小板治療或單用抗凝藥物時,均應同時使用質子泵抑制劑(推薦級別I,證據水平A)。

  預防心血管事件的另一個主要策略是采用他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和?-受體阻滯劑來阻止或減慢動脈粥樣硬化病變的進展、預防或推遲心室功能異常的發生和加重。在合并糖尿病的患者中,歐洲新指南推薦使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(恩格列凈、坎格列凈或達格列凈,推薦級別I,證據水平A)以及胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(利拉魯肽或索馬魯肽,推薦級別I,證據水平A)。

  歐洲新指南指出,所有確診為CAD的患者均應接受強化的他汀治療,不論其基線膽固醇水平是多少(推薦級別I,證據水平A)。治療目標是將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至<1.8 mmol/L(<70 mg/dL),如果患者基線LDL-C水平已經較低,為1.8-3.5 mmol/L(70-135 mg/dL),仍應進一步降低至少50%。如果使用最大耐受劑量他汀而LDL-C未達標,應聯合使用膽固醇吸收抑制劑依折麥布(推薦級別I,證據水平B);聯合使用依折麥布后LDL-C仍不能達標的極高;颊,推薦加用PCSK9抑制劑(推薦級別I,證據水平A)。值得指出的是,最新發布的歐洲2019版血脂異常管理指南進一步強化了極高;颊撸ò–CS患者)的血脂管理靶目標,推薦將LDL-C水平降低?50%、同時應降低至<1.4 mmol/L(<55mg/dL) (推薦級別I,證據水平A)。

  歐洲新指南提升了血運重建治療的地位。既往的指南認為,在CCS患者中,血運重建屬于二線治療方法,限用于經過最佳藥物治療而仍不能控制心絞痛癥狀的患者。實際上,在最佳藥物治療基礎上通過PCI或冠狀動脈搭橋手術來實現血運重建,能有效緩解心絞痛、減少抗心絞痛藥物的使用、還能更好地改善患者的運動能力和生活質量。因此,即使患者心絞痛癥狀已經得到緩解,血運重建治療仍可考慮用于心肌缺血面積較大(超過左室面積10%)、冠狀動脈狹窄>90%、血流儲備分數?0.80的患者,以及左心室射血分數?35%的缺血性心肌病患者。歐洲新指南還指出,對于接受PCI的患者,不論其是否在術前已經接受過長期他汀治療,給予高劑量阿托伐他汀均能顯著降低圍術期心血管事件的發生率。

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