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聶紹平:急性心肌梗死合并心臟破裂的研究現狀、臨床對策及進展

2019-10-17 00:52:20醫脈通
核心提示:急性心肌梗死(AMI)院內死亡患者尸檢時,心臟破裂(CR)的檢出率高達60%,70%CR患者臨床表現為猝死,死亡率高達90%,但目前在臨床上治療CR仍缺乏有效的干預手段。因此,CR是急性心肌梗死救治的重大挑戰。


  急性心肌梗死(AMI)院內死亡患者尸檢時,心臟破裂(CR)的檢出率高達60%,70%CR患者臨床表現為猝死,死亡率高達90%,但目前在臨床上治療CR仍缺乏有效的干預手段。因此,CR是急性心肌梗死救治的重大挑戰。

  在近日召開的第十三屆東方心臟病學會議(OCC 2019)上,首都醫科大學附屬北京安貞醫院聶紹平教授以《急性心肌梗死合并心臟破裂研究現狀、臨床對策及進展》為題作了精彩報告。

  心臟破裂的分型

  CR種類多樣、分型形式眾多,各型間特征各不相同。

  1. 心室游離壁破裂

  最常見的CR類型,約占總CR的2/3,可發生在AMI后1~21天,但多發生在AMI后1~5天內,可導致心臟壓塞和死亡(>90%),多在1小時以內死亡,表現為猝死。

  CR的亞型分類多樣。但大多基于尸檢結果,指導臨床診療的價值有限,因此根據其發病特征進行分類對臨床更有指導意義。

 、兮佬停和话l意識喪失、心跳驟停,多合并電機械分離;超聲心動圖大量心包積液;患者表現為猝死。

 、诓环定型:超聲心動圖發現中-大量心包積液,患者心臟壓塞癥狀明顯,為心源性休克,常需積極干預治療(心包穿刺、緊急手術治療)

 、鄯定型:超聲心動圖發現中-大量心包積液,心臟壓塞癥狀不明顯,且血流動力血穩定。

  2.室間隔破裂

  室間隔破裂占CR總發生率的20%,可發生在AMI后3~14天,高峰期在AMI后3~7天內,與不伴室間隔穿孔(VSR)的患者相比,其30天死亡率高達74%。

  3.乳頭肌斷裂

  乳頭肌斷裂約占總CR的5%~10%,可發生在AMI后1~14天,高峰期在AMI后2~7天內,90%的患者在1周內死亡。

  4. 其他類型的破裂

  另外,還有其他類型的破裂,包括心室壁內血腫和心肌夾層。

  心臟破裂的臨床表現及診斷

  1.臨床表現

  心室游離壁破裂:突發意識喪失、心跳驟停;心包積液,甚至心包填塞,電機械分離。

  室間隔破裂:心源性休克;新出現的全收縮期雜音。

  乳頭肌斷裂:急性二尖瓣大量反流;心源性休克及肺水腫;新出現的心臟雜音。

  多數心臟破裂患者的臨床癥狀不典型,研究發現,院外發生左心室游離壁破裂的患者僅16%表現為胸痛。

  電機械分離對于心室游離壁破裂的診斷價值高。尸檢結果顯示,在Killip分級電機械分離Ⅰ/Ⅱ并死亡的AMI患者中,死亡前出現電機械分離的患者95%為心室游離壁破裂。

  2.  影像學診斷方法

  超聲心動圖:有簡單、方便、快速等優點,但多不能找到破裂口,無法直接證明CR。

  心臟聲學造影:又稱心臟超聲造影,是一種經心導管或外周靜脈注入聲學造影劑,通過超聲心動圖顯示造影劑顯影部位、時間、順序、流動方向、時相,判斷心腔內有無分流與反流的檢查技術。其優點是簡單、方便、快速,缺點是分辨率較低,多不能找到破裂口。

  心室造影:心室造影為有創檢查,需將患者轉入導管室,轉運過程風險較高對于破裂口的觀察多受體位影響,部分破裂可能因體位不佳漏診僅能檢測出破裂口大,出血量多的CR。

  心臟破裂的危險因素

  1.  一般情況相關的危險因素

 、俑啐g;②女性;③低體重。

  2.  臨床表現相關的危險因素

 、偈状涡募」K;②前壁心肌梗死;③前降支為靶血管;④心率快、收縮壓低;⑤Killip分級高。

  3.  實驗室檢查相關的危險因素

  與白細胞計數<10*109/L的患者相比,計數≥10*109/L的患者CR發生風險升高2.26倍。

  4.  臨床處理相關的危險因素

 、侔Y狀發作至就診時間延長;②未行直接PCI;③發作4小時以后開始溶栓;④未早期使用β受體抑制劑;⑤未早期使用低分子量肝素;⑥未早期使用P2Y12受體抑制劑。

  5.  心臟破裂的預測評分

  2017年發布的一項納入7個危險因素的CR預測評分。

  2019年,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊新春教授發布了一項納入6個危險因素的CR預測評分。

  6.  未來方向

 、倮蒙飿颖竞Y選CR特異性的生物標志物;②CR的影像學檢查可能存在早期征象;③篩選診斷CR的分子探針,建立早期診斷CR的分子影像學方法;④利用多模態影像學方法,早期識別或診斷;⑤利用經典遺傳學和表觀遺傳學方法明確與CR相關的易感基因。

  心臟破裂處理的一般原則

  1.  合理轉運,緊急評估

  院內患者應緊急轉入ICU;院外懷疑CR的患者應直接轉運至有能力行心臟外科手術并能建立體外生命支持的醫院。

  2.  及早體外生命支持,確定血流動力學

  2017年ESC STEMI指南推薦血流動力學不穩定或心源性休克的機械病發癥患者使用IABP治療(Ⅱa推薦)。

  3.  手術治療是CR的首選治療方案

  手術治療可明顯降低FWR和VSR患者的死亡率,可有效解除VSR的左向右分流,從而減少心衰和心源性休克的發生,早期的STEMI指南推薦CR患者應緊急手術治療。

  盡管手術治療是CR的首選治療方案,但由于多數患者猝死,根本沒有手術機會;部分患者未能早期明確診斷,錯過手術時機;手術風險大,預后較差,家屬或患者依從性差,導致行手術治療的心臟破裂患者比率較低。

  4.  多學科聯合制定治療策略

  心臟內科、心臟外科、介入治療科、重癥監護科、體外循環科等多學科合作共同商討治療策略,給予相應治療。

  心臟游離壁的處理

  1. 穩定型患者

  監測血流動力學指標,必要時心包穿刺或手術治療。

  2. 不穩定型患者

  及時進行循環輔助治療,立即進行手術治療。對于心包壓塞且生命體征不穩定的患者應積極行心包穿刺引流。①心包穿刺引流可緩解心臟壓塞癥狀,維持患者血流動力學穩定,為進一步的手術治療贏得時間。②部分裂口較小的患者,可能在血流動力學穩定后,破裂口自身修復并緩慢愈合。③心包穿刺失敗或導絲、鞘管誤入右心室的患者,應積極分析原因合理應對。必要時采用超聲等方式引導。④自體回輸系統在FWR的搶救中能發揮重要作用,有望成為維持FWR者血流動力學穩定的有效手段,需進一步研究。

  干性心包穿刺方法安全性高,值得借鑒。

  3. 猝死型患者

  立即心肺復蘇、心包引流,緊急手術治療。對于心臟驟;颊,ECMO輔助治療可能為患者提供一個手術治療機會。

  室間隔破裂的處理

  1. 及早使用循環輔助裝置

  2.  手術治療可有效解除VSR的左向右分流。與藥物相比,手術治療的VSR患者死亡率顯著降低。且VSR患者延遲手術可降低死亡率。

  3.封堵治療。隨著封堵裝置的發展,經皮室間封堵術未來可能成為手術治療的替代方法。

  心肌梗死合并心臟破裂:臨床與研究方向

  1. 優化臨床診療流程(分型、評估、流程);

  2. 構建CR的早期預警體系(臨床預警、分子預警);

  3. 建立早期診斷方法(特異標志物、亞臨床CR的影像學診斷);

  4. 完善急診救治體系(及時穩定血流動力學、贏得治療時機);

  5. 建立精準的治療流程(內科治療、介入治療、手術治療等);

  6. 加強CR發病機制研究,從根本上預防CR發生。

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