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老年人降壓過度恐加速死亡,眾多研究該信誰!

2019-07-30 00:34:54醫學界
核心提示:  公說公有理,婆說婆有理,說不定還是指南最有理~


  高血壓是老年人最常見的慢性病之一,是導致心腦血管疾病的首要危險因素。據統計,50%以上的老年人患有高血壓,而在≥80歲的人群中高血壓患病率更是接近90%!歐美指南普遍推薦老年人應降血壓降至<130 mm Hg,以減少心血管疾病的發生率。在2015年,SPRINT研究甚至提出,老年人通過強化降壓(血壓降至<120 mmHg)可帶來更好的獲益。不過關于這一點,今天這幾篇文章的研究者似乎都不太買賬~我們來看一下

  近日,歐洲心臟病學會(ESC)發布了1篇有關老年人降壓問題的文章,文章得出這樣一個結論:降壓治療期間血壓<140/90 mmHg,可能與老年人或老年心血管事件患者的死亡率增加有關[1]。

  一會兒說強化降血壓可以獲得更好的獲益,一會又說治療期間血壓<140/90 mmHg老年人的心血管事件死亡率增加,到底是好還是不好?還是老老實實看看文章是咋說的!

  01

  老年人降壓目標爭議不斷,這不又來一個~

  在75歲或75歲以上的人群中,動脈高血壓的患病率高達70%以上。再加上日漸嚴重的人口老齡化,過去十年中,關于老年高血壓患者降壓治療的最佳目標一直存在著激烈的爭論。

  這項研究中的數據源于柏林倡議研究(BIS),BIS是一項正在進行的前瞻性隊列研究,研究共納入2069位參與者,從2009年起至2016年結束,持續近7年。

  背景介紹了,來說說研究的結果——

 。ǜ鶕挲g、性別、體重指數、吸煙、飲酒、體育鍛煉、治療期間高血壓、腎小球濾過率,蛋白尿,心肌梗死史,中風史,糖尿病,和類抗高血壓藥物的數量對數據進行調整。)從表1中我們可以看到,當收縮壓<140 mmHg(或舒張壓<90 mmHg)時,調整后的全因死亡風險從1躍至1.26,也就是老年人全因死亡風險增加26%!這種風險增加的主要原因可能是由收縮壓<130 mmHg引起的。

  雖然在70歲至79歲的患者中,與降血壓將至<140 mmHg/90 mmHg的全因死亡率有降低的趨勢,但同時觀察到,80歲或80歲以上患者的全因死亡率增加了40%,而有既往心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%!

  這就有點扎心了,從數據可以看出80歲以后的老年人還是不要將血壓降的過低,有適得其反的危險!

  這個研究最重要的圖來啦(前面看不懂沒事兒,這張圖看懂就行~),圖中想表達的內容還是很直觀的:在血壓過高或過低的情況下(以140 mmHg為界限),全因死亡風險都是有所提升的。且當血壓<130 mmHg的時候,全因死亡風險提高的更顯著!

  這個研究的結果與目前已有的HYVET研究及SPRINT研究的結果形成了對比。HYVET研究是一個針對80歲及以上老人,患有收縮壓>_160 mmHg的老年高血壓雙盲試驗(HYVET)中,該研究以150/80 mmHg為降壓目標,全因死亡風險下降21%。

  此外,在SPRINT試驗的亞組分析中,包括年齡在≥75歲且收縮壓 >130 mmHg患者,以收縮壓 <120 mmHg為降壓目標,全因死亡率風險下降33%。

  本研究的作者提到:SPRINT試驗及HYVET研究雖然都是老年人高血壓中具有代表性的研究,SPRINT研究顯示≥75歲的老年人強化降壓(降血壓降至<120 mmHg)可帶來更好的獲益;HYVET研究則表示老年人有效降壓可以全面降低80歲以上老年人的各種心血管風險。但是,這兩個實驗并不是盡善盡美的,來看看他們的“美中不足”在哪?

  首先,這兩個試驗隨訪時間較短,HYVET隨訪時間為1.8年,而SPRINT亞組分析隨訪時間為3.1年。他們還排除了同時患有常見疾病的患者(HYVET:既往出血性中風、心力衰竭、癡呆、血清肌酐水平>1.7 mg/dL;SPRINT:糖尿病、中風、心力衰竭、癡呆癥)。

  其次,在SPRINT中,血壓是通過自動血壓測量儀測得的,其測得的收縮壓可能比日常的診室血壓低15 mmHg?偟膩碚f就是,HYVET研究和SPRINT試驗都有不嚴謹的地方,沒那么靠譜兒~

  02

  講完老年收縮壓,再來看個關于舒張壓的研究~

  一個去年同樣發表在ESC上的研究稱:當舒張壓過低或過高時,收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的患者風險越大[2]。在收縮壓得到良好控制的情況下,舒張壓與風險的增加具有相關性。從這些數據可能說明:在達到最佳的收縮壓時,風險的大小仍有可能由舒張壓的高低決定。

  讓我們來看看這個研究具體怎么說——

  這是一個納入31546名≥55歲患者的大型研究,經過篩選,留下收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的16099名患者進入本研究。

  先來理理圖上的內容:(分析根據心率、年齡、性別、體重指數、腎功能、體育活動、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死、中風、短暫性缺血發作、心律、伴隨用藥、研究和研究用藥進行調整。)6個小圖分別為(A)主要結局 、(B) 心血管死亡、 (C)心肌梗死、 (D)中風 、(E)心力衰竭住院 ,(F)全因死亡。從圖中可以很直接的看到,當舒張壓過低(<70 mmHg)或多高(>80 mmHg)時,心臟梗塞、中風、心力衰竭住院和全因死亡的風險都會增加。只有舒張壓在70-80mmHg時,各個心血管結局風險最低。

  研究者稱:

  目前的發現可能具有重要的臨床意義。在未來的指導方針中,醫生可能不僅要關注血壓的上邊界,而且要注意如這個研究所示的收縮壓和舒張壓的下邊界。在最佳收縮壓(120-140 mmHg)范圍內調整降壓藥物也可以為最佳舒張壓調整提供空間。

  總之,這項研究表明:較低的舒張壓(<70 mmHg)與心血管風險相關,特別是心肌梗死、心力衰竭住院和全因死亡的風險增加較為顯著。臨床上建議醫生在為高風險心血管患者的降壓治療中,應時刻關注舒張壓。正如圖3中的所表示的那樣——設定收縮壓和舒張壓的下限可能在未來的治療建議中變得重要。

  03

  研究講完了,還是再看看指南吧~

  先來了解一下各國指南推薦的老年人降壓目標——

  美國在《2017 年美國高血壓管理指南》推薦≥65歲患者降壓平均目標值<130/80  mmHg;值得注意的是,2017年由于SPRINT研究的發布,美國將高血壓定義為≥130 mmHg,130~139/80~89 mmHg為Ⅰ級高血壓,≥140/90 mmHg為Ⅱ級高血壓。

  歐洲《2018 ESC/ESH高血壓指南》推薦≥65歲患者治療目標收縮壓值130-139 mmH,同時指南還建議,高血壓患者應考慮將舒張壓目標值降為<80 mmHg。

  《2019年中國高血壓指南》顯示60-79歲老年患者應降壓至<140/90 mmHg;≥80歲老年患者應降壓至<150/90 mmHg,若耐受可進一步降至<140/90 mmHg[3]。

  可以看到,相較于歐美國家,我國的指南降壓目標的設定在140/90 mmHg,和上文兩個研究中的數據相比較,我國的舒張壓指標可能稍高。而歐洲的數據更新于2018年,介于最近這兩個發表在ESC上的文章,不排除明年指南更新時降壓目標會有所改變。

  而中國與歐美國家之所以不完全贊同美國的高血壓指南,與SPRINT研究的安全性及存在的問題也有很大關系。(這里的緣由,小編在之前的文章中有詳細的介紹過,鏈接戳這里:老年患者血壓降不下來,是你不知道這些……)

  降壓治療過程中,血壓達標是十分關鍵的,通過兩個新的研究小編最后來點小建議:

  建議高血壓患者還是將血壓控制在140/90 mmHg,這符合中國指南的推薦,但可以在將收縮壓控制的較好的情況下,針對舒張壓開展治療。

  其次,醫生在給出降壓方案時,設定收縮壓和舒張壓的下限是值得推行的,多年來我們一直較為關注收縮壓,是時候關注一下舒張壓了。

  當然,研究千千萬,我們在看研究的同時要保留自己的思考,以指南為主,前沿為輔~


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