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張新軍教授:老年高血壓降壓治療,先保證安全!

2018-09-26 00:55:30醫學界
核心提示:  130/80mmHg是否適合中國老年高血壓患者,尚需要更多證據!

報道專家|四川大學華西醫院張新軍教授

整理|徐徐

來源|醫學界心血管頻道


  2017年美國高血壓指南針對65歲以上的人群,建議的降壓目標為130/80mmHg,而剛剛發布的歐洲高血壓指南建議65歲-80歲這部分人群的血壓應控制在130-139mmHg。那么,《中國高血壓防治指南2018年修訂版》(下文簡稱“指南”)對于老年高血壓患者目標值是如何設置的?又有哪些更新內容呢?

  9月20日,第27屆國際高血壓學會科學會議(ISH 2018)中國高血壓指南專場上,來自四川大學華西醫院的張新軍教授對新版指南中老年高血壓部分進行了解讀,并在會后接受了”醫學界“的采訪,就老年高血壓相關的熱點問題分享了精彩觀點,小編整理其重點內容分享給各位讀者~


老年高血壓,很有“特點”

  老年高血壓本身是高血壓特殊人群的一個類別,年齡≥65歲的患者,可定義為老年高血壓;若收縮壓≥140mmHg,舒張壓<90mmHg,則為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

  據張新軍教授介紹,在老年高血壓患者中,收縮壓大于140mmHg,舒張壓不到70mmHg的情況很常見。

  ISH是老年高血壓的主要類型,比例可以達到60%~80%,而在70歲以上的人群中甚至可以達到80%~90%。ISH具有相對更高的心血管風險,包括卒中、冠心病、心血管死亡風險。因此,收縮壓增高,脈壓增大是老年高血壓患者的顯著特征。

  

  除此之外,老年高血壓患者還有以下幾個特點:

  血壓波動大:血壓波動大會影響治療效果,可顯著增加發生心血管事件的危險。其主要表現為體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。其中,體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓。

  血壓晝夜節律異常的發生率高:在老年患者中夜間低血壓或夜間高血壓者多見,晨峰顯著以及清晨高血壓也較常見。

  合并癥較多:常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存。合并其他系統性疾病、老年綜合征、衰弱狀態等均是老年患者常見的臨床表現。

  治療難度大:高齡、合并癥多、生理功能衰退、舒張壓偏低以及對藥物的耐受性下降等因素,使得老年患者降壓治療的難度增大。

  白大衣高血壓和假性高血壓增多。


降壓目標以收縮壓達標為主,需考慮降壓安全性

  高血壓藥物治療可顯著降低患者卒中、冠心病和全因死亡風險。HYVET研究(≥80歲)結果顯示,卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件風險治療后分別降低了30%、21%、64%和34%。我國的臨床試驗結果表明,老年人的抗高血壓藥物治療顯著獲益,甚至于高齡老年人而言也是如此。

  因此,本版指南推薦65~79歲的老年人,如血壓≥150/90mmHg,應開始藥物治療;血壓≥140/90mmHg時可考慮藥物治療!80歲的老年人,收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療。

  然而,歐美高血壓指南在老年高血壓目標值上有較大的改變,總體來看,其降壓治療更積極、降壓目標設置更低。

  張新軍教授表示,美國指南調整老年患者的降壓目標值建議,很大程度上是基于SPRINT研究的結果,發現≥75歲老年人降壓至120mmHg獲益大于140mmHg,甚至這種獲益程度超過75歲以下相對年輕的人群。

  但是,由于SPRINT研究采用的是診室自動測壓方式評估血壓水平,120mmHg大體上相當于診室血壓的130mmHg,因此美國指南建議,在診室血壓的評估條件下老年高血壓可以降到130mmHg。

  需要注意的是,盡管SPRINT研究納入標準明確是心血管高危人群,但是該研究患者中不包括合并心衰、糖尿病、腎臟疾病患者,入選者器官功能和糖脂代謝指標相對正常。與HYVET研究相似,納入研究的老年患者是相對較為“健康”的。

  這與臨床實踐中老年高血壓患者合并癥較多、活動能力、軀體和認知功能均有一定減退的實際存在差異。況且該項研究主要是美洲人群的降壓實驗,是否適合中國的老年高血壓患者還需要更多的研究證據印證。

  我國指南在80歲以上人群的降壓目標值和歐洲指南基本是保持一致的,建議降至<150/90mmHg;對于65-79歲的老年人,建議采取分步達標策略,即第一步應降至<150/90mmHg;如能耐受,目標血壓<140/90mmHg。當然,在臨床實踐中,如患者血壓已經達到收縮壓<130mmHg且耐受良好,可繼續維持治療而不必回調血壓水平。

  指南特別指出,如患者雙側頸動脈重度狹窄,降壓過度可能會增加腦缺血風險。對此類患者可適當放寬血壓目標值。對于衰弱的高齡老年人降壓過程中要注意監測血壓,降壓速度不宜過快,降壓水平不宜過低。總之,對特殊病理生理狀態下的老年患者,需要更為個體化的治療決策。

  對此,張教授稱,這主要是考慮到老年人降壓過程中的安全性。除了關注降壓治療的起始血壓水平、啟動降壓治療的時機以及血壓目標值外,還需要更多地去關注老年人降壓過程中的耐受情況,尤其是與血壓下降相關的心腦等重要器官灌注不良、急性腎臟損害、跌倒等不良反應的發生。同時,老年患者的降壓治療應注意和緩、平穩、逐步降壓達標。


藥物治療兼顧有效、安全

  張教授介紹說,五大類高血壓藥物都可以用于老年高血壓患者。

  從老年患者的病理生理機制來看,老年人高血壓主要與外周動脈硬化所致的高阻力,腎臟排鈉功能下降以及鹽敏感特征等相關,因此,鈣離子拮抗劑(CCB)和利尿劑對于老年高血壓具有良好的降壓效果。

  從高血壓相關靶器官保護的角度來看,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)阻斷劑,包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),經研究顯示有預防和減少心腎血管等靶器官損害作用,也是老年高血壓人群適用的降壓藥物。

  此外,大部分老年高血壓患者需要采用兩種或以上降壓藥物聯合治療,指南建議采取CCB或利尿劑聯合RAS阻斷劑(ACEI或ARB)方案,兼顧降壓的有效性和靶器官的保護作用。


  指南對降壓藥物的選擇提出了建議要點及注意事項:

  利尿劑、CCB、ACEI/ARB,均可作為初始或聯合藥物治療;

  無并存心血管疾病的老年高血壓不建議首選β受體阻滯劑作為初始治療藥物;從安全性角度而言,降壓藥物應從小劑量開始,逐漸增加至大劑量;

  利尿劑從降壓機制和不良反應發生特點來看,建議小劑量使用;

  α受體阻滯劑可用于老年男性作伴良性前列腺增生/夜尿的患者,或用于難治性高血壓患者的聯合用藥,但老年人使用時應當注意體位性低血壓,通常不作為老年高血壓患者優先考慮的降壓藥。


  本版指南對低舒張壓的ISH的治療建議與上版指南基本保持一致。

  對于舒張壓<60mmHg的患者如收縮壓<150mmHg,可不用降壓藥物;

  如收縮壓為150~179mmHg,可用小劑量降壓藥作為起始治療;

  如收縮壓≥180mmHg,應積極降壓治療,應用降壓藥物時應密切觀察血壓的變化和不良反應。

  此外,在收縮壓下降的同時需嚴密觀察舒張壓的變化及可能帶來的重要臟器灌注不良的問題,以保證降壓過程中的安全。

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