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堵住心臟的“洞”避免中風

2018-03-24 01:49:32醫學界
核心提示:最新公布的DEFENSE-PFO研究顯示,接受封堵治療相對單純藥物治療具有更好的臨床結局。但筆者提醒大家應理性、全面地看待研究結果。

  DEFENSE-PFO研究顯示,對于已發生隱源性腦卒中的高危卵圓孔未閉(PFO)患者,接受封堵治療相對單純藥物治療,隨訪2年時具有更好的臨床結局。即介入卵圓孔封堵術這一醫療手段,用于高危卵圓孔未閉患者,其二級預防腦卒中是有臨床獲益的。

  1 關于卵圓孔未閉

  卵圓孔,胎兒期的循環系統正常存在,出生后如果沒有閉合,就會在房間隔上殘留一個小孔,此即卵圓孔未閉。據尸體解剖研究,未達解剖閉合的卵圓孔在成人中其中相當普遍,有報道稱可高達20%。

  關于卵圓孔未閉,心臟科常接到兄弟科室的會診邀請。目前國內各醫院實際存在幾種處置情況:

  認為卵圓孔未閉無顯著血流動力學意義,而預防隱源性腦卒中再發而行卵圓孔封堵的臨床獲益尚存在諸多爭議,故一律不建議封堵;

  如果患者有隱源性腦卒中、偏頭痛史(其實這2個診斷都存在很大的模糊空間),則建議行封堵治療;

  只要患方有意愿,當然這個意愿也可能是醫生沒有合理告知而產生的,畢竟對于患方,他們只要知道患者心臟里有個洞就夠嚇人了,就建議封堵治療,甚至有對幼兒行卵圓孔封堵治療的。

  2 那么,卵圓孔未閉到底有哪些可能危害?

  通常認為,靜脈系統更容易形成血栓,血栓脫落后可以造成肺栓塞。但如果存在心內(比如卵圓孔未閉、房間隔缺損),或者心外(比如肺動靜脈瘺)的左右心系統之間的交通,血栓從右心系統進入左心系統,則可以造成體循環栓塞,此即反常栓塞。

  未閉卵圓孔,在咳嗽、排便時,右心房壓力一過性升高,是可以造成經過卵圓孔的右向左分流的。

  因為腦部要占體循環血量的15%左右,而且栓塞后常造成顯著表現。在腦栓塞的病人中,有一部分難以用其他因素解釋的患者,則被定義為隱源性腦卒中。如果隱源性腦卒中的患者合并有卵圓孔未閉,則推測其腦卒中可能是與卵圓孔未閉相關的反常栓塞導致的。卵圓孔未閉的其他可能危害包括與偏頭痛、減壓病等醫療情況的相關性。

  可能造成反常栓塞是目前認為的卵圓孔未閉最主要的危害;诖,很早即有學者提出,對于發生過隱源性腦卒中的患者,采用介入手段封堵卵圓孔是可能存在臨床獲益的。

  但這個推測,一直得不到臨床試驗的證實。

  3 封堵卵圓孔是否可行?

  2015年RESPECT研究初步印證,封堵卵圓孔優于藥物治療的結論。鑒于卵圓孔未閉的普遍性,推測既往多項臨床試驗未顯示封堵卵圓孔具有臨床獲益的原因是,沒有準確識別高;颊,即那些隱源性腦卒中更可能是因為卵圓孔未閉引起的患者。

  故DEFENSE-PFO研究定義的高危卵患者的卵圓孔未閉的經食道心超特征為以下3項至少符合1項:①合并房間隔膨出瘤;②房間隔運動幅度大,房間隔突入一側心房擺動幅度≥10 mm;③卵圓孔大小,原發隔與繼發隔最大分離距離≥2 mm。

  該隨機對照研究,共納入120例患者,平均年齡51.8歲。3項高危因素在兩組中分布無差異。封堵組的介入操作均成功,出現3例操作相關并發癥,分別為房顫、心包積液、穿刺點假性動脈瘤各1例。隨訪2年,封堵組無嚴重臨床事件發生;藥物治療組,6例腦卒中事件,包括5例缺血性腦卒中,1例腦出血,兩組間差異具有統計學意義。

  這項臨床研究,顯然會大大推動各個醫院開展卵圓孔未閉封堵的熱情。

  但在此,筆者提醒幾點:

  卵圓孔未閉很普遍,所以見洞就堵,那絕對是過度醫療;

  評估是否隱源性腦卒中,應該要神經內科醫師來判斷;

  未閉的卵圓孔是否為高危,即其導致隱源性腦卒中的可能性,需要有高質量的經食道心超檢查;

  卵圓孔封堵術,雖然對于訓練有素的團隊,其并發癥率是較低的,但對于這一臨床獲益并不是特別大的醫療操作,控制并發癥率顯得尤其重要,否則必然拉平其臨床獲益;

  要對患方作合理告知,共同理性決策;

  醫政部門要進行一定的合理監管。

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張旋副主任醫師 長沙市第一醫院

擅長領域:針灸療法,主攻中風中后期康復及各類神經系統疾病的功能康復

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